MDT护理干预在老年腹腔镜下胆总管切开取石术患者中的应用价值

付 影 付 婷

江西省宜春市人民医院普外科，江西宜春 336000

腹腔镜胆总管切开取石术有创伤轻、术后恢复快、安全性高等优势，已在胆总管结石中广泛应用[1]。但腹腔镜胆总管切开取石术为一种诊疗性措施，术后对患者胃肠功能造成不同程度损害，增加肠梗阻、腹胀等并发症发生风险，影响预后效果[2]。老年患者因自身合并各种基础疾病，各器官生理功能衰退，免疫力低下，增加围手术期风险。因此，予以老年腹腔镜胆总管切开取石术患者合理有效的护理干预措施，在加快患者康复进程、改善预后意义重大。目前，腹腔镜胆总管切开取石术患者仍存在术后胃肠功能恢复不佳和并发症发生率高等问题，造成患者及家属对护理工作的不满[3]。常规护理仅为护理科人员进行，可能存在知识局限，对患者护理方案设置不合理、无法满足患者需求等问题[4-5]。多学科协作诊疗（multi-disciplinary team，MDT）护理以循证医学为依据，由多学科根据患者个体化需求制定针对性护理干预措施，该护理方式已在糖尿病、脑卒中等多种疾病中应用，且取得良好效果，但对于在老年腹腔镜胆总管切开取石术中能否取得较佳效果探究不足[6]。鉴于此，本研究就MDT护理干预在老年腹腔镜胆总管切开取石术患者的应用价值展开分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年10月至2020年10月宜春市人民医院收治的84 例老年腹腔镜胆总管切开取石术患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组（42例）和观察组（42 例）。对照组中，男25 例，女17例；年龄62～79 岁，平均（71.35±5.41）岁；胆管合并症：24例胆囊结石，12 例急性胆管炎，6 例急性胆囊炎；慢性基础合并症：27 例心脑血管疾病，10 例糖尿病，5 例慢性肺部疾病。观察组中，男27 例，女15 例；年龄61～79 岁，平均（71.08±5.37）岁；胆管合并症：23 例胆囊结石，12 例急性胆管炎，7 例急性胆囊炎；慢性基础合并症：25 例心脑血管疾病，11 例糖尿病，6 例慢性肺部疾病。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①符合《外科学》[7]诊断标准；②符合腹腔镜下胆总管切开取石术术指征且接受手术治疗。排除标准：①短期内接受腹部相关手术者；②心肝肾等脏器功能严重受损者；③合并凝血、免疫功能障碍者；④合并精神疾病者。所有患者及家属对本研究知情且同意，本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

对照组给予常规护理，术前监测生命体征、心肺功能等变化，记录每小时尿量；采用口头、书面等方式讲解胆总管结石、用药、饮食、体位等知识；每日更换引流袋，保持切口干燥，遵医嘱予以抗生素。在此基础上，观察组采用MDT护理干预，具体措施如下。①组建MDT 小组：以护理部为主导，由肝胆外科医生、营养师、心理咨询师、感染科专业医师共同组成；肝胆外科医生负责病情、手术情况评估，营养师负责围术期营养管理指导，心理咨询师负责心理疏导，感染科专业医师负责术后预防感染，护理人员在各科专业指导下执行护理措施，小组协作共同完成护理干预。②实施护理：a.心理干预。心理咨询师采用专业沟通技巧，了解其焦虑、抑郁等情绪产生原因，用鼓励式语言加以安慰，列举预后效果良好案例，提高其信心。b.健康教育。采用视频、PPT、微信公众号等方式详细介绍胆总管结石相关知识、手术流程及意义，告知其积极配合护理及手术对预后的重要性，针对患者疑虑及错误认知及时予以解答、纠正。c.预防感染。在感染科专业医师指导下合理使用抗生素；术后尽早拔除引流管、尿管等管道，降低感染风险。d.营养指导。由营养师根据患者病情及术后恢复情况制定合理膳食结构，待患者清醒后指导其咀嚼木糖醇口香糖，30 min/次，3 次/d；术后6 h 进食由清流质饮食逐渐过渡至高热量、低脂的半流质软食；对于术后不能及时进食者，需予以肠内营养，管道喂养将滴速控制在100 mL/h，缓慢滴入，若无不适，在加快速度，若出现腹痛等不适症状，立即停止滴入。营养师根据患者具体情况合理安排食物摄入种类及摄入结构，确保每周摄入种类超过25 种。e.镇痛干预。采用视觉模拟评分法（visual analogue scoring，VAS），每1～2 小时评估1 次患者疼痛程度，对疼痛不耐受者持续自控镇痛，转为轻度疼痛后停止用药；指导患者通过听音乐、与人聊天等方法转移注意力，以减轻疼痛。f.早期活动。待患者清醒后，指导其进行双下肢外翻、四肢主动运动、握拳等活动，定时按摩患者四肢肌肉、关节，15 min/次，3～6 次/d；术后24 h协助患者床边坐起，扶床慢走5 min，待耐受后鼓励患者早日下床活动，并逐渐增加训练强度；对于不能尽早下床者，指导其采用脚踏车主动康复训练，15 min/次，3 次d。g.腹部按摩。术后6 h 协助患者取仰卧位，屈膝并逐渐放松腹肌，护理人员以脐部为中心，顺时针按摩至肛门排气，4 次/d，以患者耐受度调整力度。两组均干预3 个月。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组的胃肠功能恢复情况、疼痛程度、生活质量、护理满意度及术后并发症发生情况。①胃肠功能恢复情况：记录两组的术后进食、首次肛门排气、首次排便及肠鸣音恢复时间。②疼痛程度：采用VAS[8]，用标有0～10 分的刻度尺量化疼痛度，0 分即无痛，评分高则疼痛越深。③生活质量：采用生活质量调查问卷（quality of life questionnaire，QOL-30）[9]，从躯体症状、食欲、睡眠等方面综合评估，共计30 个条目，总分30～126 分，评分高则生活质量高。④护理满意度：采用纽卡斯尔护理满意度量表（Newcastle nursing satisfaction scale，NSNS）[10]，共19 条目，以5 级评分（1～5分），非常满意（≥77 分）、满意（58～76 分）、一般满意（39～57 分）、不满意（≤38 分）。总满意度=（非常满意+满意+一般满意）例数/总例数×100%。⑤并发症：记录两组的胆漏、胆道出血等发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复情况的比较

观察组的术后进食、首次肛门排气、首次排便及肠鸣音恢复时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组胃肠功能恢复情况的比较（h，±s）

表1 两组胃肠功能恢复情况的比较（h，±s）

组别术后进食时间首次肛门排气首次排便时间肠鸣音恢复时间对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值54.78±21.09 35.24±15.37 4.853 0.000 48.57±12.62 36.51±10.24 4.809 0.000 82.93±25.26 62.31±21.28 4.046 0.000 41.67±8.24 30.22±5.19 7.620 0.000

2.2 两组干预前后VAS、QOL-30 评分的比较

干预前，两组的VAS、QOL-30 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组的VAS 评分低于干预前，两组的QOL-30 评分高于干预前，且观察组的VAS 评分低于对照组，观察组的QOL-30 评分高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组干预前后VAS、QOL-30 评分的比较（分，±s）

表2 两组干预前后VAS、QOL-30 评分的比较（分，±s）

组别VAS 评分干预前干预后t 值P 值QOL-30 评分干预前干预后t 值P 值对照组（n=42）观察组（n=42）t 值P 值7.43±1.57 7.56±1.59 0.377 0.707 4.48±1.05 3.02±0.84 7.037 0.000 10.122 16.362 0.000 0.000 67.61±6.48 66.95±6.57 0.464 0.644 79.43±7.79 91.24±9.38 6.277 0.000 7.560 13.746 0.000 0.000

2.3 两组护理总满意度的比较

观察组的护理总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组护理总满意度的比较[n（%）]

2.4 两组并发症总发生率的比较

观察组的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

表4 两组并发症总发生率的比较[n（%）]

3 讨论

腹腔镜下胆总管切开取石术复杂、难度大，脏器暴露时间较长，加之受麻醉、胆道引流等因素影响，患者应激反应加重，可能会引发功能失调，延缓患者术后机体功能恢复进程[11-12]。胆总管结石病程较长，且随着患者年龄增加，免疫力及组织愈合能力下降，给外科治疗及围术期处理带来极大挑战。常规护理下护理方案模式较单一，仅为护理人员被动遵医嘱执行护理操作，缺乏针对性、规范性、主动性[13-14]。

本研究结果显示，观察组的术后进食、首次肛门排气、首次排便及肠鸣音恢复时间短于对照组，VAS评分及术后并发症总发生率低于对照组，QOL-30 评分及护理总满意度高于对照组（P＜0.05），提示MDT护理干预应用老年腹腔镜胆总管切开取石术患者，可促进其胃肠功能恢复，降低术后并发症，改善生活质量水平，提高护理满意度。MDT护理模式由单一学科转变为多学科，可避免专科医师的知识局限，从而保证患者获得全程化、个性化、专业化的护理服务，利于提升整体医疗服务[15-16]。建立MDT护理小组根据患者病情及需求，由多学科共同进行指导干预，增加各学科间合作互动，保证护理干预措施有连续性、完整性。部分患者由于对疾病知识认知不足，受手术、病情等影响，身心健康状况较差，依从性降低，不利于手术及护理措施的开展[17-18]。在患者围术期由心理咨询师予以专业、针对性心理干预，可改善其负面情绪，减轻应激反应，使其积极配合治疗及护理，同时能拉近护患距离，使患者更信任护理人员，利于提高护理满意度。认知不良是导致负面情绪的主要原因之一，采用多形式展开健康教育，可帮助患者正确看待胆总管结石、手术及护理，利于更好地纠正患者错误认知，促进其行为、态度正向转变，最大限度减轻负面情绪。由于腹腔镜胆总管切开取石术会对患者腹部造成创伤，当麻醉效果失效后，剧烈的疼痛会导致一系列病理生理反应，增加术后出血、感染等风险。MDT护理通过分散注意力等方式，缓解疼痛，减少应激反应，同时配合合理使用抗生素、尽早拔出导管等措施，可有效减少患者感染等并发症发生风险，促进患者身体恢复，进而改善生活质量。腹腔镜胆总管切开取石术后，患者出现水肿、体重增加、尿量减少等表现，限制补液，可有效减轻水肿，促进术后恢复[19-20]。营养师根据患者营养状况进行早期膳食干预，缩短禁食时间，缓解饥饿等不适感，减轻胰岛素抵抗，补充机体所需营养，降低胃肠道应激反应，利于缩短肛门排气、排便及肠鸣音恢复时间，促使胃肠功能尽早恢复，为术后早期下床活动奠定基础。MDT护理术后根据患者恢复情况循序渐进展开床上、床下、脚踏车训练等活动，消除术后疲劳感，可提高胰岛素敏感性，稳定血糖，加快肠蠕动，减少腹痛等并发症，促进患者尽早出院。

综上所述，MDT护理干预应用于老年腹腔镜胆总管切开取石术患者效果良好，能更好地改善胃肠功能，降低并发症发生风险，提升护理满意度，改善生活质量。