右美托咪定联合罗哌卡因局部麻醉用于小儿扁桃体腺样体切除术效果观察

吴志福　李雪峰　陈继东

【摘要】目的：探讨右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润麻醉用于小儿扁桃体腺样体切除术后苏醒及镇痛效果的影响。方法：选择2018-06～2020-11在阜南县人民医院择期年龄4～12岁ASA分级Ⅰ级全麻低温等离子双侧扁桃体腺样体切除术患儿75例。采用随机数字表法将患儿分为三组：对照组（C组）、右美托咪定组（D组）、右美托咪定+罗哌卡因组（DR组）。D组在麻醉诱导后经静脉输注右美托咪定1ug/kg（15min）;DR组静脉给予等量的右美托咪定，并在术前联合0.2%罗哌卡因卡因局部浸润麻醉;C组给予等容量的生理盐水静脉泵注。观察患儿麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、苏醒期躁动、吞咽困难情况;记录患儿术后30min（T1）、1h（T2）、2h（T3）、4h（T4）、6h（T5）、12h（T6）、24h（T7）的疼痛评分、术后首次追加镇痛药时间、例数。结果：苏醒期躁动的发生率DR组明显低于C组（P<0.05）;D组、DR组各时间点VAS评分低于C组（P<0.05）;DR组术后T1～T4的VAS评分低于D组（P<0.05）;D组、DR组术后首次追加镇痛药的时间较C组明显延迟（P<0.05），且追加镇痛药的例数减少（P<0.05）。结论：术中静脉输注右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润麻醉可明显减轻小儿扁桃体腺样体切除术后疼痛，降低术后躁动的发生。

【关键词】扁桃体腺术体切除术;右美托咪定;罗哌卡因;术后疼痛;苏醒期躁动

【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【DOI】

扁桃体、腺样体肥大是小儿常见病和多发病，肥大的扁桃体会引起气道狭窄，患儿通气功能受限，严重者会引起呼吸系统疾病，甚至发育异常。低温等离子扁桃体腺样体切除术是小儿最常见手术，也是治疗该类患儿的有效手术方式。虽然低温等离子扁桃体腺样体切除术，手术创伤较小，但患儿术后疼痛仍然较剧烈.右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，具有更强的镇静、镇痛、抗焦虑作用，且无明显呼吸抑制作用[1]。为减轻患儿疼痛，减少手术并发症，促进患儿快速康复，本研究探讨右美托咪定静脉输注联合罗派卡因局部浸润麻醉，对扁桃体腺样体切除术患儿术后苏醒及镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究获安徽省阜南县人民医院医学伦理委员会批准，患儿家属签订知情同意书。选择2018-06～2020-11在阜南县人民医院择期全麻下行低温等离子双侧扁桃体腺样体切除术患儿75例，其中男55例，女20例，年龄4～12岁，平均年龄（7.7±1.9），体重16～44Kg，平均体重（26.4±8.5），ASA分级Ⅰ级。采用随机数字表法将患儿分为三组，每组25例，C组：对照组;D组：右美托咪定组;DR组：右美托咪定+罗派卡因组。

1.2 麻醉方法

所有患儿术前常规禁饮、禁食，均无术前用药，开放上肢静脉通路。麻醉诱导采用静脉给予咪唑安定0.03mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字号：H10980025）、舒芬太尼0.3～0.4ug/kg（宜昌人福药业，国药准字号H20054171）、顺式阿曲库铵0.15mg/kg（上海恒瑞医药有限公司 ，药准字号：H20060869）、丙泊酚2～2.5mg/kg（西安力邦制药有限公司，国药准字号：H99902820）、盐酸戊乙奎醚0.01mg/kg（成都力思特制药股份，国药准字号：H20163223）。经口气管插管后机械通气，潮气量为（VT）：6～8ml/kg、呼吸频率（RR）14～20次/min，维持呼气末二氧化碳分压（PetCO2）35～45mmHg。麻醉维持采用静脉输注丙泊酚3～10mg/kg·h（西安力邦制药有限公司，国药准字号：H99902820）、瑞芬太尼0.1～0.5ug/kg·min（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字号：H20143315），直至手术结束。D组在麻醉诱导后经静脉输注右美托咪定负荷量1ug/kg（给药时间为15min）（辰欣药业股份有限公司，国药准字号：H20130027）;DR组静脉给予等量的右美托咪定，并在术前以0.2%罗哌卡因卡因8～12ml（广东嘉博制药有限公司，国药准字号 ：H20113381）沿扁桃体及腺样体外侧缘作局部浸润麻醉;C组给予等容量的生理盐水静脉泵注。所有手术由同一名副主任医师主刀完成。术中根据血压和心率变化调整麻醉深度，维持患者生命体征平稳。术毕清除口咽血液及分泌物，待患儿清醒、自主呼吸恢复后拔除气管导管，送PACU观察。

1.3 观察指标

记录各组患儿麻醉时间、苏醒时间、拔管时间;观察麻醉苏醒期躁动及吞咽困难情况;苏醒期躁动评估采用Watcha评分：0分为嗜睡，l分为清醒、安静，2分为哭闹、需要安慰，3分为哭闹严重、不能安慰，4分为烦躁不安、定向力丧失、需要按压制动;3-4分为苏醒期躁动。疼痛评分采用脸谱疼痛评估法，0表示無痛，10表示极度疼痛;所有指标记录由不知情的另一麻醉医师完成。

1.4 统计学方法

采用SPSS22.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，不同时点比较采用重复测量方差分析，两两比较采用SNK检验;计数资料用例数表示，组间比较采用X 2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料的比较

三组患儿性别、年龄、体重差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组患儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间拔管时间比较

三组患儿手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组患儿术后的镇痛情况比较

与C组比较，D组、DR组术后T1～T7各时间点的疼痛评分均低于C组（P<0.05）;与D组比较，DR组术后T1～T4的疼痛评分低于D组（P<0.05）。见表2。

与C组比较，D组、DR组术后首次追加镇痛药的时间明显延长（P<0.05）;与D组比较，DR组术后首次追加镇痛药的时间明显延长（P<0.05）;与C组比较，DR组、D组术后追加镇痛药的患儿例数明显减少（P<0.05）;见表3。

3 讨论

扁桃体腺样体切除术是小儿最常见的手术，也是治疗扁桃体腺样体肥大的有效方法。扁桃体腺样体切除术虽然手术时间较短，但手术时局部刺激大，术中要有足够的镇痛以有效抑制手术应激。术后躁动及疼痛是小儿扁桃体腺样体切除术的术后常见并发症。尽管手术创面小，术后恢复快，但仍有部分患儿术后存在中度至重度的疼痛[2]。疼痛不仅影响患儿的正常睡眠和术后进食，而且因疼痛引起的哭闹又会加重疼痛，甚至诱发手术创面出血需二次手术等并发症，因此采用合适的药物及方法减轻术后躁动、疼痛，为患儿提供舒适的术后状态十分重要。

右美托咪定是a2肾上腺受体激动剂，具有抗交感、镇静和镇痛作用，且无呼吸抑制作用，因此常被应用于小儿患者围术期镇静、减少术后躁动。小儿扁桃体腺样体切除术，由于咽喉部刺激引起的应激反应、术后咽喉部水肿严重、黏膜肿胀、合并疼痛以及呼吸道梗阻等因素，易造成患儿出现苏醒期躁动。在3-9岁患儿七氟醚麻醉中，Yang等发现静脉泵注Dex1.00～1.43μg/kg10min可显著改善患儿苏醒期躁动。Tsiotou AG等在小儿扁桃体腺样体切除术中，给予右美托咪定1ug/kg显示较对照组可显著降低患儿术后躁动的发生率，且无延长拔管时间。周思海[3]等评价右美托咪定对小儿扁桃体腺样体切除术后苏醒期躁动影响，共纳入14项RCT研究1504例患儿进行Meta分析，研究显示对照组术后苏醒躁动及严重躁动的发生率分别为51.1%和37.4%，右美托咪定可显著降低其发生率为21.4%和13.1%，明显提高苏醒质量。在本研究中，采用丙泊酚全凭静脉麻醉，给予单次右美托咪定1ug/kg，可显著降低患儿的术后躁动的发生率，且苏醒时间较对照组无明显差异。

小儿扁桃体腺样体切除术后疼痛可持续至术后第7天之久，且伴随着功能限制及睡眠问题，严重影响患儿术后的舒适度;研究显示高达35.4%患儿在术后前3天经历中重度术后疼痛，且影响术后睡眠[4]。其术后疼痛的因素与周围组织机械性损伤及热损伤有关。机械牵拉组织过程中导致周围肌肉损伤，肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维暴露，以及炎症因子的刺激导致肌肉痉挛及神经过敏，进一步加重咽部疼痛。在本研究中，对照组65%患儿术后需要追加镇痛药。右美托咪定的镇痛作用，是通过激活脊髓背角α2肾上腺素能受体产生，无阿片类药物存在呼吸抑制的副作用，也无非甾体类抗炎药造成局部出血的风险。研究显示右美托咪定可显著降低扁桃体腺样体切除术患儿的阿片类镇痛药物追加使用次数及需求量。Meta分析显示，在小儿扁桃体腺样体切除术中和对照组比较，右美托咪定可显著降低术后疼痛评分，且降低术后低氧血症的发生率。本研究显示，D组及DR组术后24小时内VAS评分低于对照组，且术后首次追加镇痛药的时间明显延迟。

罗哌卡因是酰胺类局麻药，通过阻断钠离子流入神经纤维膜内对沿神经纤维的冲动产生可逆性的阻滞，从而产生局部麻醉作用。术前罗哌卡因局部浸润可防止中枢敏化，减少和消除伤害引起的疼痛。在本研究中，DR组采用罗哌卡因局部浸润麻醉，显示在术后各时间点疼痛评分低于对照组，且较右美托咪定组在术后4h内疼痛评分降低。本研究使用的罗哌卡因浓度较低，其在临床实际作用时间可能不到5～6小时，而DR组在超过罗哌卡因作用时限的各个时间点疼痛评分仍低于C组，可能与右美托咪定的辅助镇痛、罗哌卡因预防痛觉敏化作用有关。由于本研究使用的罗哌卡因浓度较低，加上低浓度罗哌卡因的感觉运动分离现象，对术后患儿吞咽无明显影响。

综上所述，静脉输注右美托咪定联合罗哌卡因局部浸润麻醉可明显减轻小儿扁桃体腺样体切除术后疼痛，降低术后躁动的发生。

参考文献：

[1]媛媛，孫秀珍，刘迎曦，等.腺样体肥大患儿上气道气流流场模型的建立与数值分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19（3）：155-158.

[2]李丹，康宇，陶岩，等.帕瑞昔布钠和氟比洛芬酯用于小儿扁桃体和腺样体切除术的比较.国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（12）：1098-1100.

[3]周思海，刘晓莉，顾茜，等.右美托咪定对小儿（腺）扁桃体切除术后苏醒期躁动影响的Meta分析.新疆医科大学学报，2020，43（8）：1052-1058.

[4]刘清仁，季永.右美托咪定镇痛作用的研究进展.国际麻醉学与复苏杂志，2014，35（3）：276-284.