我院静脉用药调配中心2020年不合理医嘱分析

曹梦影

【摘要】目的：为减少我院静脉用药调配中心不合理医嘱发生率，提高合理用药水平，现在收集分析我院静脉用药调配中心2020年全年不合理医嘱。方法：利用药品说明书，参考相关文献，采用总分总的方式，对我院2020年不合理医嘱进行汇总分析总结。结果：我院静脉用药调配中心80495条医嘱中不合理医嘱共计867条占比1.08%，其中包括溶媒选择不合理、稀释浓度不合理、给药剂量不合理、给药频次不合理、医嘱录入错误、配伍禁忌等。结论：经过我院静脉用药调配中心药师对医嘱进行审核，能有效减少我院静配中心不合理医嘱发生率，提高合理用药水平。

【关键词】静脉用药;调配中心;不合理医嘱

【中图分类号】R95 【文献标识码】A 【DOI】

我院静脉用药调配中心（以下简称静配中心）采用全员药师的管理模式，目前我院23个病区的输液由静配中心调配。我院静配中心审方系统是由杭州逸曜合理用药软件与HIS系统对接使用，为药师审核医嘱提供服务。我院静配中心目前共有19名员工，均取得药学相关专业本科及以上学历，小组长1人，其中审方药师4人，调配药师14人。小组长主要负责静配中心人员的管理与运行，审方药师主要负责日常医嘱的审核，调配药师主要负责输液的调配工作。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2020年全年我院静配中心药师审核后的医嘱共计80495条，统计出其中不合理医嘱867条。

1.2 方法

以药品说明书为主要依据，参考相关联的文献，分析我院2020年全年的不合理医嘱，采用总分总的方式，进行汇总分析再总结。

2 结果

2.1 不合理医嘱类型

我院PIVAS2020全年医嘱共80495条，其中不合理医嘱867条占1.08%。其中不合理医嘱类型、数量、比重见表1。

2.2 溶媒选择不合理

溶媒选择不合理医嘱共348条，常见不合理医嘱有复方苦参注射液、紫杉醇脂质体、注射用水溶性维生素粉针，见表2。

2.3 稀释浓度不合理

稀释浓度不合理医嘱共208条，常见不合理医嘱有吉西他滨粉针、依托泊苷注射液、利巴韦林注射液等，见表3。

2.4 用法用量不合理

用法用量不合理主要包括给药剂量不合理和（或）给药频次不合理。给药剂量不合理医嘱共102条，常见的不合理医嘱有七叶皂苷粉针、氟比洛芬酯注射液等。给药频次不合理医嘱共78条，常见的不合理医嘱有兰索拉唑、酚磺乙胺注射液、头孢哌酮他唑巴坦钠等，见表4。

3 分析

3.1 溶媒选择不合理

药品溶媒选择不当容易造成药品稳定性下降，出现变色、浑浊、沉淀等现象，降低药物疗效。因此选择合适的溶媒，对于药物治疗至关重要。（1）舒血宁注射液加入到生理盐水注射液中容易出现盐析现象，使溶液中不溶性的微粒增加，可能堵塞血管，产生不良影响。（2）鸦胆子油乳注射液的有效成分为油酸，而葡萄糖具有多元醇和醛的性質，能与酸发生酯化反应[1]。故鸦胆子油乳应使用生理盐水注射液为溶媒。（3）注射用左亚叶酸钙粉针说明书中表明用生理盐水溶解。（4）复方苦参注射液在5%葡萄糖注射液中稳定性差，甚至会出现颗粒状沉淀物，这可能与溶媒的PH值密切相关[2]，因此复方苦参加入生理盐水中更为安全。（5）紫杉醇脂质体结构特殊，加入生理盐水中结构会发生改变，立即聚集成絮状物，应使用5%葡萄糖注射为溶媒[3]。（6）多烯磷脂酰胆碱注射液加入生理盐水中会产生浑浊，且产生的浑浊无法通过滤器滤除，容易出现不良反应并且会影响药物治疗效果[4]，因此禁止用含有电解质的溶液（如生理盐水或复方氯化钠注射液）溶解稀释。若要静脉输注使用，只能用葡萄糖注射液作为溶媒，并且不能有电解质。

3.2 稀释浓度不合理

药物的临床疗效与其稀释浓度密切相关，溶媒用量过大可致使滴注时间延长，在短时间内不能达到有效血药浓度从而影响药物疗效;反过来说，溶媒用量太小会致使药物浓度太高而产生不良反应。（1）吉西他滨1.4g+生理盐水注射液250ml，生理盐水注射液为250ml，会使输注时间延长，增加药物的不良反应。由于吉西他滨需要在30min左右输注完，输注时间过长会加重不良反应，因此应选择生理盐水注射液溶媒量为100ml[5]。（2）依托泊苷100mg+生理盐水注射液250ml，而依托泊苷的浓度不得超过0.25mg/ml，此医嘱依托泊苷注射液药物浓度过高。依托泊苷是细胞周期特异性药物，对细胞周期的S期有影响，血药浓度持续时间比峰浓度更重要，浓度过大容易产生骨髓抑制作用[6]，且依托泊苷水溶性差，浓度过大容易析出沉淀[7]，因此依托泊苷的终浓度不得超过0.25mg/ml。（3）利巴韦林注射液说明书中明确表明用生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释成每毫升1mg的溶液，500mg利巴韦林注射液应使用溶媒量为500ml。（4）1g万古霉素加入100ml生理盐水中浓度过高，增加了血栓性静脉炎发生的几率，应使用200ml及以上生理盐水稀释后静滴60min以上[8]。（5）亚胺培南西司他丁剂量为2.0g，其中该药品中含有亚胺培南的剂量为1.0g，本品的输注液配制要求为亚胺培南的含量5mg/ml，所以稀释液的体积为200ml。

3.3 用法用量不合理

药物用法用量不当主要表现在给药剂量不合理和（或）给药频次不合理。给药剂量不合理和（或）给药频率不合理会增加患者不良反应的发生风险或是造成药物疗效不佳。（1）七叶皂苷钠静脉输注给药时，如静脉输注速度过快，或七叶皂苷钠输注液的浓度过高，会对患者的血管产生较大的刺激作用，引起患者静脉滴注的部位出现疼痛等不适反应[9]，因此一次用量不应超过10mg，且总量不得超过20mg/d。（2）氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类靶向镇痛药，非甾体抗炎药有封顶效应，应避免超剂量用药，过量用药疗效不增加，但是副作用会显著增加。氟比洛芬酯应每次50mg，必要时可重复应用。（3）2.25g头孢哌酮他唑巴坦钠为复方制剂，每瓶含头孢哌酮2.0g，他唑巴坦0.25g。头孢哌酮的平均血浆半衰期约为2h，他唑巴坦的血浆半衰期范围为0.7-1.2h，需要8小时或12小时给药一次。此药若每日只给药一次，血药浓度将无法长时间达到有效的杀菌浓度，影响药物疗效，应一日多次给药，保证血药浓度在有效的杀菌浓度范围之内。因此药应每8小时或每12小时给药一次，每次1.125g到2.25g。

3.4 医生操作不当

医生在录入医嘱时，可能由于操作不当导致录入医嘱时发生错误或者存在某些医嘱录入不全的现象。这时药师在审核医嘱时应及时与临床医生沟通，做到及时修改医嘱或保证医嘱信息的完整性，从而减少不合理医嘱的发生率。如：（1）医嘱录入错误：生理盐水注射液100ml10瓶+0.1g注射用多索茶碱粉针3支，由于医生操作不当，原本一瓶生理盐水注射液而错开成十瓶。（2）医嘱录入不全：皮试结果未注明。

3.5 配伍禁忌

配伍禁忌的医嘱主要是药物混合使用时存在理化反应，使药物效价降低的医嘱，是不建议同时配伍使用药品的医嘱。中药注射剂成分比较复杂，性质不稳定，中药注射剂宜单独输注。如：（1）维生素C+胰岛素注射液。两者配伍，胰岛素有效性降低。（2）舒肝宁+胰岛素，舒肝宁注射液为中药注射剂，当加入胰岛素后无法判断是否发生变化。因此不建议舒干宁注射液与胰岛素配伍使用。

3.6 其他

一些药品需要使用灭菌注射用水初溶而没有开具灭菌注射用水。在药品配制时，由于药品特殊性质需要采用两步溶解法。第一步采用灭菌注射用水初步溶解。第二步用生理盐水或葡萄糖注射液稀释溶解。这是因为生理盐水含有电解质溶液，对于高钠制剂如果直接用生理盐水溶解容易出现同离子效应而影响药品溶解。葡萄糖注射液偏酸性，对于一些药品的结构有影响，导致药品稳定性下降，影响药效。比如：万古霉素、兰索拉唑。

4 结论

经过以上对我院静配中心不合理医嘱的分析，可以看出我院药师对于减少不合理医嘱的产生起了至关重要的作用。药师成为临床合理用药的纽带，保证用药安全合理。

同时药师审核医嘱还需要认真谨慎的工作态度，扎实稳健的基础知识。药师审方以专业知识为基础，为提高我院药师的专业能力，科室每月安排两次业务学习，使药师更好的服务于患者，服务于临床，不断加强专业素养，发挥药师的专业作用，成为临床医生合理用药的好帮手。

参考文献：

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[8]乔彩虹.某院静脉用药调配中心2018年不合理医嘱分析[J].中国处方药，2020，18（08）：50-51.

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