Amyand′s疝一例报道并文献复习

2021-10-28王鹏陈二林

腹部外科 2021年5期

王鹏，陈二林

南通大学附属医院普通外科，江苏南通 226001

Amyand′s疝是一种临床较少见的腹股沟疝，即阑尾经腹壁内环口向外突出进入腹股沟管而形成，因首诊首治的外科医生Claudius Amyand而得名，发病率仅占所有腹股沟疝的1%，好发于儿童，以右侧居多[1]。由于Amyand′s疝的症状、体征及CT影像学表现极其相似于嵌顿性腹股沟疝，使得术前诊断较为困难，尤其对于成年病人，但终究不影响手术治疗方法，即术者需根据术中具体情况采取合适的手术方式，如：是否需要切除阑尾，采用补片修补还是纯组织修补方法等[2-3]。对于需要急诊救治的老年嵌顿性Amyand′s疝病人，尤其是合并心肺功能疾病，谨慎选择合适的麻醉方式和治疗手段亦相当重要[4]。现对南通大学附属医院2019年3月4日收治的1例老年嵌顿性Amyand′s疝病人的临床诊治资料进行回顾性分析并复习相关文献，报道如下。

临床资料

一、一般资料

二、手术治疗

综合病人心肺功能较差状况及心内科、呼吸科、麻醉科医生的意见，采用硬膜外麻醉进行手术治疗，取右侧腹股沟区疝切口并逐层次切开，见阑尾增粗、化脓并疝入腹股沟管与周围组织形成致密粘连，分离粘连，充分显露阑尾及回盲部(图2A、B、C)，术中诊断为Amyand′s疝，术中游离出阑尾后发现阑尾根部局部质地硬，向患方交代病情后，考虑病人阑尾肿瘤性病变不能除外，使用开放用直线切割闭合器将阑尾及部分盲肠壁切除，并予加强缝合及包埋创面。继续探查见右侧腹股沟区的包块内100 mL左右脓性黏稠液体并予以清除干净，部分留置送检作细菌培养+药敏试验，阑尾切除标本送病理检查(图2D)。充分止血后经腹股沟切口留置盆腔引流并引出于右下腹部。鉴于阴囊内局部脓性黏稠液体集聚，另置硅胶管引流管于阴囊内作负压引流并自腹股沟切口下方引出体外。采用Bassini方法进行疝修补术，即应用1-0不可吸收丝线将腹内斜肌、腹横肌、腹横筋膜等三层结构间断缝合于腹股沟韧带、髂耻束以加强腹股沟管后壁，具体操作同文献[5]。

三、术后情况

病人术后予头孢类抗生素进行抗感染治疗，体温恢复正常，未出现切口感染及阑尾残端瘘，术中所取脓性液体细菌培养结果为大肠埃希菌，药敏试验仅氨苄西林耐药，头孢类抗生素均显示敏感。术后病理报告提示：阑尾慢性炎急性发作、化脓性炎症改变。术后住院6 d，顺利恢复出院。术后随访至今，未见疝复发。

讨论

Amyand′s疝是以正常或有炎症的阑尾为疝囊内容物，而急性阑尾炎是普外科常见的急诊疾病，通常具有较典型的症状及体征，即转移性右下腹痛及右下腹麦氏点压痛，比较容易明确诊断；但若有急性炎症的阑尾出现在Amyand′s疝囊内，便使得术前诊断较为困难[6]；若不及时诊治可能出现严重的并发症，如：阑尾坏疽、阑尾脓肿或瘘管形成、阑尾穿孔、坏死性筋膜炎及病死等。对于急诊入院的Amyand′s疝常常首发症状为右侧腹股沟区或阴囊内出现疼痛性包块，不能回纳入腹腔，多数表现为嵌顿性。极少出现于左侧腹股沟区，而是否伴有发热、呕吐、胃肠道症状及肠梗阻症状(排气、排便减少或停止等)，则往往取决于阑尾的炎症状态，即正常、有炎症、穿孔或坏疽等[1]。Coulier等[7]报道并描述Amyand′s疝的术前确诊细节，即通过腹股沟区超声探查发现疝囊内出现一个独立的、增粗并延展的、具有盲端的肠管样结构并连续于盲肠，肠管样结构头端局部化脓并靠近睾丸鞘膜，最终通过CT及术中证实系阑尾结构伴化脓炎症状态[7]。Luchs等[8]报道应用盆腔CT进行Amyand′s疝的术前诊断，可发现右侧腹股沟区出现条索样类肠管结构并连接于盲肠，周围有脂肪炎症，术后确诊系阑尾伴炎症、化脓。结合本病例诊治过程，我们体会：由于Amyand′s疝较少见，缺乏“转移性腹痛”等典型症状，同时缺乏“腹痛、腹胀伴停止排便排气”等典型绞窄性嵌顿疝症状，这是由于阑尾经腹股沟管疝入阴囊使炎症局限，致病人局部出现肌紧张，而反跳痛症状常不明显，亦可刺激睾丸引起疼痛，容易出现误诊；而B超仅提示阴囊处混合性包块，考虑脓肿可能；CT提示右侧腹股沟见肠管及系膜疝入，结合病人并无肠梗阻症状，仅仅是以发热、局部感染症状为主，因此术前诊断逐步倾向于Amyand′s疝。

尽管Amyand′s疝术前容易误诊，但对于急诊病人还是要充分考虑及时行手术治疗。术前需进行抽血化验评估心肺功能和全身状态，尤其是对于老年合并心肺功能疾病的病人，比如：血气分析、胸部CT可以评估肺部功能；肌钙蛋白、NT-proBNP、心电图检查等可以用来评估心脏功能，判断病人是否存在心肌缺血、心肌梗死、心功能不全等情况。针对病人心肺功能情况，选择合适的麻醉方式及手术切口更有利于病人的手术安全和术后的顺利康复，比如：硬膜外麻醉比全身麻醉对病人的心肺功能影响更小，而腹股沟区切口比剖腹探查切口对维持病人腹式呼吸的良好状态更有优势。王强等[9]研究发现高龄病人腹股沟嵌顿疝术后出现肺部感染与慢性支气管炎-肺气肿病史、气管插管等因素相关，与笔者观点一致。Losanoff等[10]将Amyand′s疝可分为四种类型：Ⅰ型，正常阑尾，推荐行疝复位术、补片疝修补术，年轻病人行阑尾切除术；Ⅱ型，疝囊内急性阑尾炎而未合并腹腔感染，推荐行经疝阑尾切除术，应用自身组织行疝修补术；Ⅲ型，急性阑尾炎合并腹壁感染或腹膜炎(疝囊积脓)，推荐经剖腹阑尾切除术，应用自身组织行疝修补术；Ⅳ型，急性阑尾炎合并其他腹部病变，推荐行阑尾切除术、探查和根据病理报告再进行其他适当的处理。本例病人符合Ⅲ型Amyand′s疝，选择硬膜外麻醉下行经腹股沟切口阑尾切除+疝囊高位结扎+Bassini 修补术，术中病人心肺功能稳定。尽管有报道对Ⅲ型Amyand′s疝术中行无张力修补术并植入补片，笔者仍选择自身组织修补Bassini术式的原因基于两方面因素：一是病人右侧腹股沟区有积脓，极易引起补片感染反应而进一步给病人造成二次伤害；二是补片存在引起疝修补术后慢性疼痛可能，因而利用自身组织修补的经典Bassini术式不应该被遗忘、忽略，尤其是适用于伴切口感染、嵌顿坏死、对使用补片有顾虑及生育要求高的年轻病人等[11-13]。因此，在当前对于无张力疝修补手术中植入的人工材料是否会引起补片感染的认识尚未达成统一，故笔者认为对Amyand′s疝是否能做无张力疝修补仍存在争议，需要根据实际情况慎重地作出决定。