超声引导下收肌管阻滞在高龄全髋关节置换术中的镇痛效果

王伟

(惠州市中大惠亚医院，广东 惠州 516081)

全髋关节置换术是常见的骨科关节置换手术，手术操作引起的组织损伤及假体植入等引起的剧烈疼痛均会影响患者术后早期活动及康复锻炼[1]。同时，疼痛导致的活动受限会使关节周围组织粘连、挛缩，严重者出现关节僵直，影响手术效果。理想的术后镇痛应该做到安全有效、不影响患者早期运动康复，且不良反应少。收肌管阻滞是将局部麻醉药注射到收肌管内侧组织隐神经，不影响股四头肌力，因此不影响早期活动[2]。超声引导下进行收肌管阻滞具有定位准确、操作安全、镇痛效果好等优点。本研究探讨了超声引导下收肌管阻滞在高龄患者全髋关节置换术中的镇痛效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月—2019年1月于我院行全髋关节置换术的高龄患者76 例，采用系统随机化法分为观察组和对照组，每组38 例。两组患者性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性(见表1)。

表1 两组患者基本情况比较

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；年龄≥65 岁；患者或家属签署知情同意书。排除标准：合并严重心、脑、肺、肝、肾等脏器功能障碍者；药物过敏及局麻药物过敏者；中枢神经系统疾病、周围神经病变者；穿刺部位感染者；认知功能障碍或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者入室后常规监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，建立静脉输液通道。观察组在全身麻醉前30 min给予超声引导下收肌管阻滞：患侧肢体轻度外旋，消毒铺巾，将高频探头(HFL50，6～13 MHz)置于大腿内侧髂前上棘与髌骨连线中点位置，使用平面进针技术定位穿刺针在收肌管内股动脉周围，回抽无血后注入少量生理盐水，生理盐水在隐神经周围扩散后即注入0.2%罗哌卡因20 mL，超声显示药液沿着动脉周围均匀扩散即可，神经阻滞针内置入导管3 cm，通过导管注入少量生理盐水确认位置并进行固定。手术结束前10 min，观察组在留置导管处连接电子镇痛泵，药物配方0.2%罗哌卡因250 mL，背景剂量5 mL/h，单次量每次5 mL，锁定时间20 min。对照组连接一次性静脉镇痛泵，药物配方舒芬太尼2 μg/kg+托烷司琼6 mL，使用0.9%的氯化钠溶液稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，患者自控镇痛每次0.5 mL，锁定时间10 min。两组患者术后持续镇痛48 h，镇痛期间若患者视觉模拟(VAS)评分≥6 分视为镇痛不充分，静脉注射地佐辛5 mg辅助镇痛。

1.3.2 指标检测方法

术前1 h及术后24 h抽取患者空腹静脉血4 mL，离心后取上层清液，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定白细胞介素-6(IL-6)和IL-10水平。

1.4 判断标准

1.4.1 疼痛程度

采用VAS评分[3]进行评价，患者根据自身疼痛在长度10 cm的尺子上标出疼痛程度，0 分为无痛，10 分为不能忍受的剧烈疼痛。

1.4.2 运动阻滞

采用运动阻滞程度(Bromage)评分[4]进行评价。下肢活动正常为0 分；膝关节及踝关节能够运动，但髋关节不能运动为1 分；踝关节能够运动，髋关节不能运动为2 分；完全不能运动为3 分。

1.5 观察指标

两组术后4，8，12，24 h静息及活动时的疼痛程度(VAS评分)、Bromage评分；两组术前1 h及术后24 h应激反应(IL-6和IL-10)；两组不良反应发生情况。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疼痛程度比较

观察组术后4，8，12，24 h静息及活动时VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组VAS评分水平比较分

2.2 两组Bromage评分比较

术后4，8，12，24 h两组Bromage评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 两组Bromage评分比较分

2.3 两组应激反应比较

术后24 h，两组患者IL-6和IL-10水平均较术前1 h显著上升，观察组IL-6水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组IL-6和IL-10水平比较

2.4 两组不良反应比较

两组恶心、呕吐、皮肤瘙痒、嗜睡发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组加用镇痛药例数明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表5)。

表5 两组不良反应比较 例(%)

3 讨 论

全髋关节置换术是治疗髋关节严重疾病、解除髋关节疼痛的主要治疗手段，术后早期进行功能锻炼利于患者关节恢复[5]。但术后通常会有持续数天的疼痛，使患者功能锻炼依从性下降，导致肌肉萎缩、关节挛缩，影响髋关节功能恢复。老年患者由于器官功能衰退，术后疼痛更易引起内分泌、循环等系统的生理功能紊乱。因此，给予有效的术后疼痛缓解措施对于行全髋关节置换术的高龄患者具有重要意义。应用于全髋关节置换术后的镇痛措施大多为静脉镇痛泵，虽然使用过程较为方便，但不良反应(如恶心、呕吐等)发生率高，且较易出现镇痛不足的情况，需追加镇痛药，影响患者早期运动锻炼及功能恢复。近年来，超声可视化技术由于阻滞成功率高、不良反应较少、术后镇痛效果良好等优点被广泛应用于术后镇痛。本研究结果显示，观察组术后疼痛程度明显低于对照组，提示超声引导下收肌管阻滞的术后镇痛效果更好。分析其原因为：传统解剖学定位方法属于盲探性操作，易出现定位不准确的情况，影响阻滞效果及成功率，同时具有损伤血管和神经的可能性。超声引导能够显示穿刺针的走向、药液扩散情况及神经血管位置，提高阻滞有效率及安全性，阻滞效果较好[6]。收肌管又称为Hunter管，位于股中前内侧1/3段，是断面呈现三角形、长约15 cm的管状间隙，在收肌管结构中，前有股神经的股内侧肌支和隐神经，中有股动脉，后有股静脉、淋巴管及疏松结缔组织。收肌管在超声下较易显示隐神经，局部麻醉药注入收肌管内，可阻滞收肌管内感觉神经为主的神经纤维及唯一运动神经股内侧肌神经，产生较好的术后镇痛效果。本研究中，两组患者术后运动阻滞程度比较差异无统计学意义，Bromage评分在1 分左右，患者能够进行膝关节及踝关节早期功能训练。股四头肌是伸膝关节及屈髋关节的重要肌肉，收肌管阻滞时主要以阻断感觉信号传入为主，其在发挥良好镇痛效果的同时对股四头肌肌力影响更小，因此患者能够顺利进行早期关节活动。手术导致的创伤及疼痛等可激活IL-6，致使外周及中枢神经元对疼痛更加敏感，加重术后疼痛，严重的术后疼痛又促进IL-6等促炎症因子释放，形成恶性循环。IL-10是抗炎症细胞因子，能够通过抑制IL-6的释放来发挥抗炎作用。本研究结果中，术后24 h两组患者IL-6水平明显上升，说明手术、疼痛提升了机体炎症水平，但观察组IL-6水平明显低于对照组，这是由于外周神经阻滞能够减少术后促炎因子释放，缓解全身应激性炎性反应[7]。两组患者术后IL-10水平明显升高，且观察组高于对照组，提示收肌管阻滞能够通过增加抗炎因子水平来减轻机体炎症水平，进而减轻应激反应。两组患者不良反应发生情况比较差异无统计学意义，可能是因为样本量较小，导致差异显示不明显。观察组加用镇痛药人数明显较少，提示超声引导下收肌管阻滞能够减少麻醉药用量，提供良好的术后镇痛效果。