类风湿关节炎患者疾病感知和疼痛困扰的研究进展

张玲，谢仙萍，苗华丽，吴欣澎，李婷婷

(1.山西中医药大学，山西 晋中 030619；2.山西白求恩医院，山西 太原 030032)

类风湿关节炎(RA)是一种以慢性、进行性、侵袭性为主要表现的全身性炎症性疾病，主要累及关节，但是也可能会给器官和组织带来一定的损害[1]。目前我国RA患者的发病率为0.2%～0.4%，且女性患病率高于男性[2]。如果未进行规律治疗和采取针对性的干预措施，病情可能会迅速进展，最终导致严重的关节畸形和功能残疾，影响患者的生活质量。研究表明[3]，目前RA患者的疾病感知水平比较低，并且长期遭受疼痛的困扰，严重影响生活质量。以往研究表明[4]，通过针对性的护理干预可以提高患者的疾病感知水平，降低疼痛困扰程度。本研究旨在对RA患者疾病感知和疼痛困扰的相关性以及护理干预方法进行综述，为护理工作人员采取针对性护理干预提供理论依据和临床指导。

1 疾病感知与疼痛困扰现状

1.1 疾病感知

疾病感知(IP)又称疾病认知，是指个体在疾病状态或健康受到威胁的状况下，利用疾病知识和生活经验解释、分析自身症状或疾病的能力[5]。研究表明[6]疾病感知水平的高低可以通过患者的遵医行为直接或间接影响疾病预后，从而影响患者的生活质量。因此，提高RA患者的IP水平至关重要。

1.2 疼痛

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验，或与此相似的经历[7]。RA患者就诊的主要原因就是疼痛，慢性关节疼痛给RA患者带来了一定程度的困扰，影响了患者的日常功能锻炼、健康行为以及睡眠质量，从而造成生活质量的下降[8]。因此我们需要持续地了解患者的疼痛变化情况，定期进行疼痛评估，并根据其严重程度采取针对性的护理措施。

2 测评工具

2.1 疾病感知的测评工具

随着研究的逐渐深入，为能更好地满足研究需要，研究者逐步研发了对基于自我调节理论疾病感知的测评工具。目前已广泛使用的测评工具有疾病感知问卷(IPQ)[9]、修订版疾病感知问卷(IPQ-R)[10]和中文版简明疾病感知问卷(B-IPQ)[11]。为减轻研究者和患者的负担，在大样本和危重症患者的调查研究中，推荐使用B-IPQ测评工具。

2.2 疼痛的测评工具

疼痛的测评工具有很多，普遍适用的有单维度和多维度测评工具。单维度测评工具是视觉模拟评分量表(VAS)[12]、数字疼痛强度评分量表(NRS)[13]、词语分级量表(VRS)[14]、面部表情疼痛评估量表(FPS-R)[15]；多维度测评工具有简明疼痛评估量表(BPI)[16]和简式McGill疼痛问卷(SF-MPQ)[17]。其中能同时测量患者疼痛程度和疼痛困扰的量表是BPI，该量表可用于评估患者的疼痛强度和疼痛困扰程度。

3 疾病感知与疼痛困扰的相关性

目前，国内外关于IP和疼痛之间的相关性在RA患者中的研究比较少。以往大部分研究主要探讨了其他慢性病患者的疼痛程度和疾病IP的相关性。杨兴玲等[18]对癌痛感觉—情绪—认知三维度的相关性研究中，不仅表明疼痛程度与认知水平具有显著相关性，还表明疼痛的认知水平通过直接或间接地影响情绪及行为来影响患者的疼痛程度。应该采取情绪心理干预结合健康宣教的方法提升患者的IP水平和治疗依从性，达到缓解患者疼痛的目的。国外探讨疼痛与IP之间的相关性主要是通过横断面和纵向研究来了解患者当前阶段和几年内的疾病IP和疼痛强度。Antunovich等[19]在一个横断面研究设计中，通过探讨IP和疼痛、抑郁之间的相关性，表明患者负面的疾病认知与疼痛强度成正相关，对疾病的负面认知越多，患者的疼痛就越严重。

4 疾病感知和疼痛的护理干预

由于患者的受教育程度不同，从患病到治疗以及出院后的一段时间内，部分患者对疾病的认知水平比较低，加上疼痛的长期困扰，很容易让患者出现焦虑、抑郁等负性情绪，因此我们需要在常规护理的基础上采用多模式相结合的护理干预方法，并以患者为中心，让患者主动参与到疾病的自我管理中来，从而提高IP水平，降低疼痛程度。

4.1 疾病感知的护理干预

4.1.1 认知行为干预

长期遭受慢性疼痛，不仅给患者心理和身体上带来了极大的痛苦和创伤，还给家庭带来一定的经济负担和压力。基于知信行理论模式的认知行为干预疗法可以通过提高患者的IP水平来降低疼痛程度，从而有效改善患者预后。认知行为干预主要采用建立干预小组、开展健康知识讲座等方式，并通过发放调查问卷评估临床结局。胡雪芳等[20]对血液透析患者进行IP干预的研究中表明，基于自我调节理论的疾病感知干预方式可以有效改善患者的应对方式，有利于培养患者的积极心理。

4.1.2 基于网络平台的延续性护理

对患者进行随访主要是为了了解患者出院后的疾病控制情况。多次住院的患者IP水平低，病情反复发作，不仅增加了家庭经济负担，还给患者带来了焦虑、抑郁等负面情绪，因此我们有必要对RA患者的IP进行长期随访和调查研究。研究表明[21]，对于慢性病患者来说，互联网确实是一种提供自我管理干预的有效方式，基于网络平台的延续性护理干预可改善RA患者的临床结局，比如用药依从性、焦虑抑郁程度和疾病认知程度等。

4.1.3 动机性访谈

动机性访谈旨在根据患者的实际情况，对患者进行针对性指导，从而提高患者依从性[22]。文丽娜等[23]研究表明，动机性访谈可提高患者的IP水平和生活质量。动机性访谈联合其他干预方式对患者进行多模式管理，可有效改善患者预后。Thomsen等[24]对RA患者采用动机咨询和短信提醒的方式进行干预，通过减少患者的日常作息时间，在其疼痛控制程度、身体功能恢复和疲劳缓解等方面起到了积极的作用。

4.2 疼痛的护理干预

4.2.1 瑜伽运动干预

在RA患者的非药物治疗方法中，结合了物理、呼吸和放松技术的瑜伽运动干预取得了良好的效果，有效缓解患者的疼痛[25]。Evans等[26]探讨了瑜伽运动对年轻女性RA患者的影响，通过为期6 周的瑜伽干预，有效改善了患者的疼痛程度、抑郁情绪和生活质量。

4.2.2 临床护理路径

临床护理路径主要是以患者为中心，根据患者每日病情制订从入院到出院的护理计划[27]。陈晓玲等[28]将该方法应用于RA患者，探讨了其对疼痛和生活质量的影响，采用临床护理路径的干预方法，可有效改善各项类风湿关节炎指标水平，减轻关节疼痛程度，进而提高患者的生活质量。

4.2.3 中医综合护理

目前RA主要采取非甾体类抗炎药来缓解患者的疼痛[29]，但是长期使用可能会增加消化系统并发症发生的风险[30]。因此为了有效改善患者的病情，提高治疗效果，研究者将中医整体护理方法应用于RA患者，并取得了良好的效果。研究表明[31]，通过采取推拿、康复训练、针灸、艾灸等方法，减轻了患者的疼痛程度，一定程度上减少了长期使用药物治疗所带来的不良后果，极大地改善了患者的预后。

5 小结与展望

目前RA患者IP水平比较低，相关研究表明[32-33]，IP水平的高低能够影响患者的应对方式、治疗依从性和焦虑状态等与疾病相关的健康行为。我国针对RA患者IP水平的研究主要是横断面调查，为了进一步了解RA患者的疾病感知状况，有必要开展更多的随机对照试验和队列研究，以此来提高对患者IP的认知程度。基于慢性病患者的特点，未来我们应该将重点放在提高医疗保健人员和公众对疾病的认知水平上，并对RA患者及家属进行健康教育，从而提高患者康复锻炼的参与积极性。此外，我们还需要建立风湿科门诊的慢病管理中心，并培训专病护士和多学科团队，对患者进行全方位的护理，从而提高患者疼痛控制的满意度，以此来改善患者的生活质量。