超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻在胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中的应用

慕迪迪，张运淳，蔡宁，潘鑫

(1.蚌埠医学院,安徽蚌埠 233003； 2.蚌埠医学院第一附属医院， 安徽蚌埠 233003； 3.阜阳市人民医院， 安徽阜阳236006)

胸腰椎单节段退行性疾病是临床骨科常见病，高发于中老年人，其多数情况下无明显临床症状，但若未及时给予有效治疗，可逐渐进展而引发腰腿疼痛、下肢麻木或间歇性跛行，严重影响患者日常生活及身体健康[1]。后入路矫治术是目前治疗此类疾患的重要手段之一，可有效促进病情缓解，改善生活质量。但手术造成的创伤可导致术后疼痛，从而影响呼吸、术后早期活动及功能锻炼，且疼痛剧烈者可出现严重的应激反应，不利于术后恢复[2]。因此，积极探寻有效的镇痛方案以减轻术后疼痛十分必要。术后静脉给予舒芬太尼等阿片类镇痛药物是临床常用镇痛方法[3]，而近年来，超声引导下竖脊肌平面阻滞已逐渐应用于临床胸腹部手术的术后镇痛[4]，并获得了较好的成效，且具有操作简单及安全性较高的特点。有研究[5]表明，对行胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术治疗的慢性脓胸患者采取超声引导下竖脊肌平面阻滞复合全身麻醉(全麻)，术中及术后镇痛效果良好，且未发现竖脊肌平面阻滞相关并发症。但关于超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻在胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中是否具有相同的镇痛效果尚有待进一步探索。鉴于此，本研究于2020年1月～2020年10月将本院收治的100例拟行后入路矫治术的胸腰椎单节段退行性疾病患者，行前瞻性随机对照研究，分析双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻对胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治患者的血流动力学、术后镇痛等方面的影响，为临床提供参考，详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月～2020年10月本院收治的100例拟行后入路矫治术的胸腰椎单节段退行性疾病患者，利用随机数字表法将其分为甲乙两组，甲组实施单纯全麻，乙组实施超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻，每组各50例。

纳入标准：均经临床确诊为胸腰椎单节段退行性疾病者[6]，且拟行后入路矫治术；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[7]为Ⅰ～Ⅱ级；近期未应用阿片类药物，无麻醉药品依赖史；均知情同意，且自愿参与。

排除标准：伴骨质疏松症者；伴腰椎结核、脊柱侧凸者；合并恶性肿瘤者；凝血功能异常者；伴心肺肝肾严重功能障碍以及脑血管疾病等；外周神经损伤者；精神疾患者；穿刺点皮肤感染或破损者；严重高血压或糖尿病者；有镇痛药物长期使用史；药物过敏者。

本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》，均经医院单位伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均由同一手术团队开展胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术，术前均完成常规检查，入手术室后均开放静脉通道，并行常规心电图、有创动脉血压、血氧饱和度以及脑电双频指数等监测。

1.2.1 甲组

采取单纯全身麻醉。麻醉诱导用药：丙泊酚0.5～0.8 μg/kg+舒芬太尼1.5～2.0 mg/kg+罗库溴铵0.5～1.0 mg/kg静脉注射，麻醉诱导后行气管插管维持机械通气；术中麻醉维持：丙泊酚6～10 mg/(kg·h)+瑞芬太尼0.2～0.3μg/(kg·min)静脉泵注，维持脑电双频指数在40～60范围，并根据患者心率、血压波动情况调节麻醉药物用量或使用血管活性药，间断给予顺式阿曲库铵以维持肌肉松弛。

1.2.2 乙组

采取超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻。于麻醉诱导前，患者取俯卧位，采用高频超声探头以正中矢状位对椎体棘突进行扫描定位，显示L5横突，继续缓慢移动探头显示L4横突与竖脊肌，以平面内进针，当针尖触及L4横突与竖脊肌之间后，若回抽无血，则缓慢推注20 ml的0.4%罗哌卡因，20 min后，若无异常反应则开始行全麻，麻醉诱导及维持方法同甲组。

1.2.3 术后

两组术后均使用病人自控静脉镇痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)，药物为舒芬太尼2 μg/kg、托烷司琼4 mg，加生理盐水稀释至100 ml，锁定时间10 min，背景剂量2 ml/h，追加剂量2 ml，若患者自觉疼痛难以忍受或静息下疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale, VAS)[8]>4分，则给予曲马多1 mg/kg静脉推注以补救镇痛。

1.3 观察指标

观察指标包括：①不同时刻的心率(HR)、平均动脉压(MAP)变化情况：均观察并记录麻醉开始前5 min(T0)、麻醉后10 min(T1)、手术开始后10 min(T2)、术毕时(T3)、术后2h(T4)的HR、MAP。②术中药物用量、术后气管拔管时间、术后苏醒时间。③术后疼痛情况：均于术后2h、6h、12h、24h、48h，评估患者静息状态下的VAS评分，分数越高，表示患者疼痛越重。④术后镇痛泵按压次数、补救性镇痛情况(曲马多使用率)。⑤不良反应发生情况：观察患者术中低血压、呼吸抑制及术后恶心呕吐、皮肤瘙痒等发生情况，统计总不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组一般资料比较

甲组男26例，女24例；年龄41～76岁，平均 (56.92±9.45)岁； 体质量指数18.84～27.03 kg/m2，平均(22.45±2.36)kg/m2；ASA分级：Ⅰ级29例，Ⅱ级21例；病变节段：T10～113例，T11～124例，T12～L16例， L1～29例， L2～33例， L3～48例，L4～511例，L5～S16例。乙组男28例，女22例；年龄40～79岁，平均 (58.03±10.14)岁； 体质量指数18.46～27.29 kg/m2， 平均 (22.61±2.19)kg/m2； ASA分级： Ⅰ级27例，Ⅱ级23例；病变节段：T10～112例，T11～125例，T12～L15例，L1～28例，L2～34例，L3～49例，L4～510例，L5～S17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组不同时刻的HR、MAP变化情况比较

HR、MAP在组间、时间、交互方面比较差异有统计学意义(P<0.05)；除T0与T1、T2、T3、T4比较以及T1与T2比较外，甲组组内其余各时刻HR、MAP两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)；除T2与T4比较外，乙组组内其余各时刻HR、MAP两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)；甲组T1、T2、T3、T4时刻的HR、MAP均高于乙组(P<0.05)，见表1。

2.3 两组术中药物用量、术后气管拔管时间、术后苏醒时间比较

乙组术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵用量均少于甲组(P<0.05)，乙组术后气管拔管时间、苏醒时间与甲组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.4 两组术后VAS比较

术后静息状态下VAS评分在组间、时间、交互方面差异有统计学意义(P<0.05)；甲组术后48h的VAS评分低于术后6h、12h、24h(P<0.05)，乙组术后48h的VAS评分低于术后24h(P<0.05)；乙组术后2h、 6h、 12h、 24h、 48h的VAS评分均低于甲组(P<0.05)，见表3。

表1 两组不同时刻的HR、MAP变化情况比较

表2 两组术中药物用量、术后气管拔管时间、术后苏醒时间比较

表3 两组术后静息状态下VAS评分比较分)

2.5 两组术后镇痛泵按压次数、补救性镇痛率比较

乙组术后镇痛泵按压次数少于甲组(P<0.05)，使用曲马多补救镇痛率低于甲组(P<0.05)，见表4。

2.6 两组不良反应发生率比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表4 术后镇痛泵按压次数、补救性镇痛率比较

表5 两组不良反应发生率比较[n(%)]

3 讨 论

胸腰椎单节段退行性疾病作为临床常见脊柱病，是由胸腰椎间盘以及运动节段退行性改变等引发的临床症候群，给患者带来严重痛苦，导致其生活质量降低[9]。当常规保守治疗无效后，手术干预成为主要治疗选择，其中以后入路矫治术较为常用，对解除患者腰腿疼痛等症状具有积极作用，但手术创伤带来的术后疼痛严重影响手术效果及患者术后恢复[10]。如何安全且有效地减轻患者术后疼痛仍是当前临床研究的重点及热点。

本研究结果发现，乙组T1、T2、T3、T4时刻的HR、MAP均较甲组低，另除T2与T4间有较大波动外，乙组其余各时刻的HR、MAP均波动较小，且乙组术中丙泊酚、瑞芬太尼、顺式阿曲库铵用量均较甲组减少，而术后气管拔管时间、苏醒时间与甲组相当，提示在胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中应用超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻，对患者的血流动力学影响较小，但可减少术中全麻药、肌松药用量，且并未延长术后气管拔管及苏醒时间。采取超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞，通过超声定位，可准确、直观地对横突、肌肉等进行反映，通过在L4横突与竖脊肌之间推注局麻药罗哌卡因，可使麻醉药物在胸腰筋膜内头尾扩散，阻滞附近脊神经，且因阻滞点与椎间孔相邻，局麻药能从横突周围组织向椎旁间隙渗透，继而可对相邻脊神经腹侧支、后支或背侧支等起到不同程度的阻滞作用，加上脊神经后支支配了背部大多数肌群，则同时可发挥良好的肌松效果[11-12]。因此，双侧竖脊肌平面阻滞的阻滞范围较广，在全麻诱导前行双侧竖脊肌平面阻滞，可对部分神经反射传导发挥阻断作用，增强麻醉阻滞与肌松作用，从而相应地可减少术中全麻药、肌松药用量。另一方面，双侧竖脊肌平面阻滞的局麻药罗哌卡因对心血管的影响较小，且其是从椎间孔向脊神经前后支扩散对外周、内脏神经的传导产生抑制作用，则可阻断伤害性刺激传递，有利于维持术中血流动力学稳定[13]。有研究[14]报道，在开胸手术患者中，采取超声引导下竖脊肌平面阻滞复合全麻，可保持血流动力学平稳，此与本研究结果相符合。此外，虽然与单纯全麻相比，额外应用双侧竖脊肌平面阻滞增加了麻醉深度，但因复合应用时术中全麻药用量减少，则对患者术后气管拔管、苏醒的影响较小。相关研究[15]指出，在脊椎手术中，超声引导下竖脊肌平面阻滞联合全麻患者的气管导管拔管时间与单纯全麻者无明显差异。

本研究结果还发现，乙组术后2 h、 6 h、 12 h、 24 h、 48 h的静息状态下VAS评分、术后镇痛泵按压次数和曲马多补救镇痛使用率均低于甲组，提示将超声引导双侧竖脊肌平面阻滞与全麻复合应用于胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中，可明显提高术后镇痛效果。双侧竖脊肌平面阻滞具有椎旁间、肋间扩散的效果，覆盖节段广，则镇痛平面较广，且其通过椎间孔向脊神经扩散还阻断了疼痛刺激信号向中枢传导，增强了镇痛作用[16]。有研究[17]显示，采取超声引导下双侧竖脊肌平面阻滞联合全麻的后路腰椎融合术患者术后1 h、 6 h、 12 h、 24 h、 36 h、 48 h的静息VAS评分均低于单纯全麻患者。此外，本研究结果发现，甲组不良反应发生率与乙组相当，表明在胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中应用超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻具有较好的安全性。

综上，在胸腰椎单节段退行性疾病后入路矫治术中采取超声引导双侧竖脊肌平面阻滞复合全麻，可维持血流动力学稳定，减少全麻药、肌松药用量，并可增强术后镇痛效果，且安全性较好。