切开复位空心拉力螺钉固定治疗儿童肱骨内上髁骨折

戴海波，史强

(1.湘潭市中心医院骨二科，湖南湘潭 411100； 2.南华大学附属长沙中心医院脊柱外科，湖南长沙 410018)

肱骨内上髁骨折又称肱骨内上髁骨骺分离，是儿童常见的肘关节损伤，发生率约为11%～20%，仅次于肱骨髁上骨折与肱骨外髁骨折，占儿童肘部损伤的第三位[1-2]。 由于儿童肱骨内上髁二次骨化中心出现的时间约在5～7岁，一般15～16岁发生完全骨化，因而损伤后极易漏诊误诊，必要时需行MRI检查。 研究表明，石膏托固定等保守治疗肱骨内上髁骨折常导致肘外翻、骨不连、肘关节不稳等并发症，手术治疗不但可以促进骨折端愈合、减少肘外翻的发生，还可以早期进行功能锻炼，有利于肘关节的功能恢复[3]。我科2013年5月至2017年5月收治儿童肱骨内上髁骨折患者33例，采用肘内侧入路切开复位，分别采用空心拉力螺钉和经皮克氏针固定，回顾性分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

肱骨内上髁骨折患儿33例，其中男19例，女14例；年龄6～15岁，平均(10.8±3.5)岁。 骨折部位： 左肘15例， 右肘18例； 骨折按Papavasiliou分型：Ⅱ型13例， Ⅲ型12例， Ⅳ型8例。肘关节正位X线片上测量内上髁骨折块移位均>2 mm。按手术方式分为切开复位空心加压螺钉组(A组,17例)和切开复位克氏针固定组(B组,16例)。两组患儿的年龄、骨折部位、分型等基线资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。B组中2例患儿有轻度尺神经挫伤症状。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 手术方法

患儿取仰卧位，采用静脉+臂丛神经阻滞麻醉。常规上气囊止血带，评估肘关节的稳定性，如肘关节外翻实验阳性，考虑行肘关节内侧副韧带和关节囊探查修补。取肘关节远端内侧切口，长约5 cm，依次切开皮肤、筋膜、肌肉，于尺神经沟处游离尺神经并予橡皮条分离后拉开保护，暴露肱骨远端骨折端，直视下复位，点式复位钳临时固定骨折块。

A组以1枚直径1.2 mm克氏针临时固定骨折断端，将1枚螺钉导针垂直穿过骨折线，C臂透视下确认骨折复位及螺钉导针的位置，选择合适长度螺钉， 钻头钻孔后拧入直径3.5 mm 螺钉 (大龄儿童相同方向置入2枚直径1.5 mm平行克氏针)，再次C臂透视下确定螺钉和克氏针位置，逐层缝合伤口， 管型石膏固定。术后复查肘关节正侧位X线， 4周后骨折端愈合良好后拆除石膏进行功能锻炼。

B组采用3枚直径1.5 mm克氏针经皮交叉固定骨折断端，冲洗后缝合伤口，管型石膏固定，8周后拔除克氏针，开始肘关节功能锻炼。

1.3 术后处理

两组患儿术后24 h内均予头孢类抗生素预防感染，术后均行管型石膏固定，嘱患儿加强患肢肌肉收缩锻炼。术后4周复查骨折端有连续性骨痂形成即可拆除石膏进行屈肘功能锻炼。骨折愈合后取出内固定物。术后4、8、12周门诊复查摄肘关节正侧位X线片，以后每年随访一次。

1.4 疗效评价

所有患儿随访24～40个月，平均随访(28.2±4.6)个月。术后2年对比双侧肘关节影像学资料并详细记录患儿主观感受。肘关节功能采用Mayo评分系统进行评估，包括关节活动范围、力量、稳定度、疼痛4个方面，其中：优，≥90分；良，80～89分；中，70～79分；差，<70分[4-5]。

1.5 统计学分析

2 结 果

两组患儿均顺利完成手术，无一例发生术后感染。A组患儿术后3～5周获得骨性愈合，平均(4.1±1.3)周，无一例出现尺神经麻痹或关节活动受限，无明显肘外翻畸形(典型病例见图1)。B组患儿术后6～10周获得骨性愈合，平均(7.9±2.1)周，术后出现钉道感染1例，骨不连1例，尺神经麻痹1例，肘外翻畸形2例。

术后2年Mayo肘关节功能评分：A组优12例，良3例，中2例，肘关节活动范围均超过伸10°～屈150°，平均123°±22°；B组优6例，良1例，中6例，差3例，肘关节活动范围均超过伸10°～屈150°，平均115°±13°。两组患儿肘关节活动范围及Mayo评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者术后肘关节活动范围及Mayo评分

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3 讨 论

肱骨内上髁是儿童肘关节内侧副韧带和前臂屈肌腱的主要附着点，包括尺侧屈腕肌、桡侧屈腕肌、掌长肌等，在屈肘时发挥重要作用[6-7]。儿童肱骨内上髁二次骨化中心在5～7岁开始出现，儿童肱骨内上髁骨折的男女发生比例约为4∶1[8]，多为平地跌倒或投掷运动伤。儿童肱骨内上髁骨折发生机制主要是由于前臂屈肌群对内上髁骨骺的急剧牵拉作用，此时肘关节伸直位时手掌撑地，上肢处于伸直外展位，肘内侧受到外翻应力，严重者内侧副韧带损伤，内上髁撕脱骨骺完全嵌入关节内部，导致肘关节脱位。对于低龄患儿，由于肘关节骨骺部分软骨成分高，常规X线片不能显影，因而不能准确评估其肱骨内上髁骨折的类型，尽管超声和MRI检查可以为此类骨折提供重要的参考价值，但漏诊误诊的发生率仍很高[9-11]。

对于儿童肱骨内上髁骨折治疗方法的选择，目前仍存在争议。此类骨折虽然不属于关节内骨折，但是由于骨折块被屈肌腱牵拉后容易进入关节内，易造成骨不连、肘关节不稳、尺神经麻痹等并发症，严重影响肘关节功能活动[12]。治疗的目标是尽可能恢复正常解剖结构，塑造功能良好、稳定的肘关节。对于少部分移位不严重的骨折类型(Ⅰ型骨折)，可以采用石膏托保守治疗并定期复查；对于大部分存在骨折块移位的骨折类型(Ⅱ型以上骨折)，常用的手术治疗方式包括闭合复位经皮克氏针固定、切开复位克氏针固定、空心拉力螺钉固定、张力带固定等[13-15]。闭合复位经皮克氏针固定难度大，由于肱骨内上髁后方的尺神经沟内有尺神经穿过[16]，尺神经损伤的风险高。切开复位克氏针固定存在骨折块固定失败、克氏针松动等风险，容易出现钉道感染和皮肤坏死[17]。本研究中B组患儿出现1例钉道感染和1例骨不连。采用直径较小的空心拉力螺钉固定，骨折端固定牢固，术后患儿可早期进行功能锻炼，恢复肘关节功能。和克氏针相比，空心拉力螺钉固定发生内固定松动引起尺神经激惹或骨折块移位的风险降低，局部皮肤软组织感染的发生率也大为减少。通过治疗和随访观察发现，垫片可以促进骨折端加压固定并防止空心螺钉尾帽下沉，因此建议使用。本研究中A组17例肱骨内上髁骨折患儿术后无一例出现尺神经麻痹或关节活动受限，无明显肘外翻畸形。

儿童肱骨内上髁骨折常见于大龄儿童和青少年，主要集中在9～16岁[8]，此时儿童肘关节骨骺已基本闭合，应用空心螺钉固定一般不会出现肱骨远端内侧发育不良导致的肘外翻畸形、肘关节不稳等并发症。对于大龄患儿，在空心加压螺钉固定的基础上经皮增加1～2枚克氏针(拆除石膏时将钢针拔出)，能有效防止骨折块旋转。本研究中A组所有患儿无一例出现迟发性尺神经损伤，作者经验儿童肱骨内上髁骨折引起尺神经严重损伤的病例极其罕见。术前B组2例患儿出现轻度尺神经挫伤症状，予切开复位后症状自行消失。本研究中两组患儿术中均未行尺神经前置术，术后随访未发现迟发性尺神经炎，因此不建议行尺神经前置术。

综上所述，肱骨内上髁骨折是儿童常见的肘关节骨折，由于所附着的屈肌腱、韧带等软组织牵拉，容易发生移位。对于少部分移位不严重的骨折类型(Ⅰ型)，可采用石膏托保守治疗并进行定期复查；对于部分移位严重或者保守治疗失败的骨折类型，切开复位空心加压螺钉固定具有固定牢靠、并发症少、早期恢复肘关节功能等优点，值得临床推广应用。