持续双负压微压力引流联合重组人表皮生长因子在压疮皮瓣修复术后的应用效果

黄兆伦，黄晓栋，万里，叶东成，叶茂球，牛占国，李佳伟，黄静

(东莞市人民医院烧伤整形外科，广东东莞 523000)

压疮为临床上较常见的皮肤损伤，为身体局部组织长期受压力、摩擦力致血液循环障碍，皮肤颜色发生改变，失去正常功能，出现水泡、组织破损溃疡和坏死[1]。压疮在医院内发生率为3%～14%，常见于面部、胳膊、脚部等[2]。皮瓣修复术是治疗压疮的重要方法，但术后较易出现皮肤坏死、感染等而影响疗效。研究发现，对皮肤软组织创面皮损，引流术有利于及时清除细菌培养基和创面组织受损后产生的毒性分解物，降低感染和脓毒症的发生率[3-4]。持续双负压微压力引流目前已经应用于植皮和皮瓣移植，其疗效得到一致肯定[5]。但单纯负压封闭引流会相对延长创面愈合时间，影响压疮皮瓣后续修复。基因重组人表皮生长因子(recombinant human epidermal growth factor，rhEGF)能够促进皮肤创面愈合，缩短恢复时间，并且可减少色素沉积等，在临床各种创伤及烧伤创面修复中应用广泛。本研究采用持续双负压微压力引流联合rhEGF应用于压疮皮瓣修复术后，现将相关研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2020年6月在我科行压疮皮瓣修复术患者66例。纳入标准：①患者知情同意；②年龄18岁～60岁；③无引流禁忌证；④患者认知功能和沟通能力正常；⑤能独自或在协作下完成研究。排除标准： ①合并严重性基础疾病患者； ②糖尿病患者； ③对抗生素等治疗药物过敏患者； ④因其他原因导致不能引流的患者。

66例患者按术后处理方式分为两组： 观察组33例，男性20例，女性13例；年龄24～90岁，平均 (50.87±5.18) 岁；压疮部位：面部10例， 上肢9例， 下肢7例， 躯干7例；压疮面积(5 cm×8 cm)～(9 cm×13 cm)。对照组33例，男性21例，女性12例；年龄18～90岁， 平均(50.81±5.17)岁； 压疮部位： 面部10例， 上肢7例， 下肢6例， 躯干10例； 压疮面积(4.5 cm×8 cm)～(10 cm×12 cm)。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术治疗

术前两组患者均加强营养支持以改善全身情况，行细菌培养和药敏试验，应用敏感抗生素，创面每日换药，清除坏死组织。

两组患者均行压疮皮瓣修复术治疗。全麻，根据修复部位选择合理体位，清除坏死组织、骨突等，反复冲洗压疮创面。按就近原则进行皮瓣修复取材，入骶尾部压疮以臀大肌上部岛状肌皮瓣修复；坐骨结节压疮取局部皮瓣、臀大肌下部岛状肌皮瓣修复；股骨大转子压疮以阔筋膜张肌肌皮瓣以及相关局部皮瓣修复。设计皮瓣模具，根据创面大小设计压疮缘，沿着设计好的皮瓣依次切开，注意不要损伤动脉，一般保留两个穿支。止血后，使用碘伏纱布包裹，冲洗创面，将皮瓣移植修复至创面，缝合，清洗，包扎。

1.2.2 引流方法

观察组术后引流及外敷方法： ①彻底清创，按照创面大小和形状设置引流敷料，加用rhEGF(20g/支)与0.9%氯化钠注射液混合，配成5 000 IU/ml药液外敷于压疮皮瓣，再取1 ml药液浸透干纱布，将纱布敷于患者的皮肤表面，2次/d。②在皮瓣下放置一根胶管引流，外接扁状负压瓶，计算压疮患者术后每天引流量；同时在皮瓣上再放负压吸引，形成一种“双负压”微压力引流状态， 压力值维持在0.02～0.03 mPa。隔天打开负压装置观察皮瓣血运状态，再继续持续负压引流，至术后第3 d根据恢复情况拔除引流管，负压封闭引流5～7 d后拆除VSD敷料。如切口愈合欠佳，甚至裂开，则继续行封闭引流。本组患者清创后的压疮面积为(5 cm×8 cm)～(9 cm×13 cm)。

对照组患者术后在皮瓣下放置胶管引流进行单负压吸引，接引流袋计算患者每日引流量。本组患者清创后压疮面积为 (4.5 cm×8 cm)～(10 cm×12 cm)。

1.3 评价指标

①记录创面愈合时间和抗生素使用时间。②检测血清炎性因子水平： 两组均于治疗前及治疗第7 d取患者肘静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附法检测IL-6、IL-8、TNF-α水平。③根据创面修复后皮瓣移植成活情况和外形评价临床疗效[6]：优，皮瓣移植成活，缺损皮瓣质地良好，外形逼真，血运正常；良，皮瓣移植成活，缺损皮瓣质地较好，外形逼真，血运基本正常；可，皮瓣移植存在坏死情况，缺损皮瓣质地和外形良好，血运未完全恢复；差，皮瓣移植成活、缺损皮瓣质地、外形、血运未达到以上标准。总有效率=(优+良+可)/总人数×100%。④记录患者并发症情况。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 创面愈合及抗生素使用时间

两组患者创面愈合及抗生素使用时间见表1。观察组创面愈合时间和抗生素使用时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 血清炎性因子水平

两组患者治疗前后血清炎性因子水平见表2。治疗后两组患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均较治疗前明显降低，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者创面愈合及抗生素使用时间比较

表2 两组患者血清炎性因子水平比较

2.3 临床疗效

两组患者于压疮皮瓣修复术后21 d评价临床疗效，见表3。观察组优16例，良14例，可1例，差2例，临床总有效率为90.91%；对照组优11例，良12例，可5例，差5例，临床总有效率为69.70%；两组临床总有效率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。典型病例见图1。

2.4 并发症

术后两组患者并发症情况见表3。观察组患者术后并发症5例(15.15%)，其中皮肤坏死2例，感染3例；对照组术后并发症14例 (42.42%)， 其中皮肤坏死及感染各7例；两组术后并发症率比较，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对于感染患者均予以抗生素行抗感染治疗，如肉芽组织仍有坏死组织残留以及并发皮肤坏死者，再次清除坏死肌肉组织后，继续实施负压吸引治疗。两组患者均治疗后35～40 d后出院。

表3 两组患者临床疗效及并发症比较

a. 治疗前皮肤状态

b. 治疗后皮肤恢复状态

3 讨 论

皮瓣修复术是治疗压疮的重要方法，将正常皮肤按照压疮面积和形状修剪后移植到破损部位，从而修复压疮[7-8]。但压疮皮瓣修复术的疗效与皮肤生长能力、感染因素关系密切[9]，其中皮肤生长能力、感染均与炎性因子感染、引流不畅等因素密切相关。

持续双负压微压力引流是使用持续负压吸引装置，使压力值保持在0.02～0.03 mPa对创面或创口进行引流，适用于不同程度损伤的创面，可配合其他外科手术后应用，将开放创面转变为封闭创面，对创面起到临时保护作用，且操作步骤较为简单，术后护理便捷[10-11]。本研究结果显示，治疗后观察组创面愈合时间和抗生素使用时间均明显少于对照组(P<0.05)，分析原因为：持续双负压微压力引流采用半透膜或全透膜封闭，可将开放创面转为封闭创面，阻止外部细菌进入创面，避免交叉感染，同时可控制的持续性负压能够促使创面毛细血管新生，改善创面的血液循环，进而促使植皮组织快速成活，减少了创面愈合时间和抗生素药物使用时间。表皮生长因子(epidermal growth factor， EGF)是广泛存在于人、动物体内的一类多肽，对多类表皮细胞群增殖以及组织生长具有促进作用。在创面修复过程中，内源性EGF在创面上积累，能够促进创缘表皮细胞更快地移植到肉芽组织表面，加快创面覆盖修复。一般情况下，大量的EGF集中存在于消化道，而皮肤软组织中的EGF表达水平普遍较低，因此，创面修复环境中的EGF无法达到最适水平。有研究显示，重组EGF(rhEGF)溶液冲洗对细胞增殖具有促进作用，利于上皮细胞生长，进而起到改善创面组织微循环的作用[12-13]。rhEGF还能增加创面胶原蛋白，促进创面修复，缩短创面愈合时间。

IL-6、IL-8、TNF-α是较常见的参与机体炎症反应的炎性细胞因子，是导致机体感染、影响创面恢复的重要指标。本研究结果显示，治疗第7 d观察组血清IL-6、IL-8及TNF-α水平均低于对照组，而临床总有效率高于对照组，且术后并发症发生率低于对照组，分析原因为：持续双负压微压力引流通过对创面的持续吸引作用，能够及时清除渗液和坏死组织、毒素，有助于改善局部血液循环，减轻机体炎症反应，并可为肉芽组织生长提供良好条件，从而提高皮瓣移植成功率，并且促进创面皮肤功能快速恢复，同时可避免由于频繁换药所致肉芽组织破坏，降低创面感染风险[14-15]。联合使用rhEGF能够促进压疮创面内血管内皮细胞增殖，有利于肉芽组织的生长，减少分泌物。此外，rhEGF能够形成一层薄膜，对压疮创面具有屏障保护作用，避免创面细菌感染， 从而降低IL-6、 IL-8、 TNF-α等炎症反应因子水平[16-18]。

综上所述，持续双负压微压力引流联合应用rhEGF可缩短压疮皮瓣修复术后创面愈合时间和抗生素使用时间，减少炎性细胞因子的释放和并发症的发生，值得推广及应用。