应用牵拉再生技术治疗下肢复杂软组织缺损

张磊，王新卫，陈雨声，绳景亚，陈江非，郭再冉

(1.河南省洛阳正骨医院/河南省骨科医院，河南 洛阳 471002；2.河南科技大学第二附属医院，河南 洛阳 471099)

大面积软组织缺损是骨科临床中常见的难题[1]，其中感染性大面积软组织缺损常合并骨折、骨髓炎等，处理更为棘手[2]。临床上常采用皮肤移植、皮瓣转移等方法进行处理，但存在供区与受区组织量不对等、二次伤害、多次手术等问题。近年来有关皮肤牵拉技术的报道较多，但鲜有采用该方法修复复杂软组织缺损的报道。2016年1月至2019年12月，我们采用牵拉再生技术治疗下肢复杂软组织缺损，现将相关情况总结报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组26例，均为在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)住院治疗的下肢复杂软组织缺损患者。男24例，女2例。年龄14～61岁，中位数37岁。高处坠落伤2例，摔伤11例，交通事故伤 6例，砸伤5例，扭伤1例，烫伤1例。单纯软组织感染缺损1例，其余25例均合并骨感染、肌腱外露等；小腿软组织缺损25例，足跟软组织缺损1例；软组织缺损范围4.5 cm×4 cm至22 cm×17 cm。此次入院前曾行骨折复位固定、感染扩创、软组织覆盖等手术1～8次，中位数4次。

1.2 纳入标准①皮肤或软组织缺损难以直接缝合；②不接受皮瓣移植治疗；③年龄14～70岁[1]；④同意采用牵拉再生技术治疗。

1.3 排除标准①合并糖尿病，经规范胰岛素治疗仍不能满足外科手术要求者；②合并真菌感染性皮肤病、患肢严重静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎者；③癌症骨转移或全身转移者；④大面积皮肤脱套伤伴急性感染者；⑤合并精神疾病者。

2 方 法

术前根据细菌培养及药敏试验结果，静脉联合应用抗生素3～5 d。创面感染严重者，早期清创，使用闭式冲洗VSD等技术治疗，待创面出现新鲜肉芽组织、肿胀消退后进行软组织牵拉。

对肌腱外露、骨外露的软组织缺损应用单纯皮肤牵拉。在距创缘1～1.5 cm，与创面纵轴平行，于真皮下置入直径1.5～2 mm克氏针(克氏针长度稍大于创面纵轴)，克氏针间断穿出皮肤外，间距1.5～3 cm，针尾折弯留置。调整牵引力为3 kg左右，以凡士林纱布覆盖创面，锁定外固定。每2 h观察1次皮肤血运情况，如出现血运不佳，需减小牵引力。术后48～72 h后，每天调整外固定螺母2～4次，保证牵引力维持在3 kg。

对合并胫骨缺损，且软组织缺损大于骨缺损者，在骨运输同时行复合软组织牵拉。利用已有的外固定架，配合以外固定组件组装的钩状皮肤牵拉器(图1)，将小腿外侧软组织(包括皮肤、皮下肌肉)横向牵拉，完成胫前及内侧的软组织覆盖。每天牵拉 1～2 mm，分4次完成。

图1 钩状皮肤牵拉器外观图

对张力较大部位(如足底)软组织缺损者，采用复合软组织牵拉。在软组织较厚的区域直接置入钩状牵拉固定针进行牵拉，足底部则采用平行双针置入皮下进行牵拉(双针间隔2～3 cm)。此类患者均需采用固定于骨的外固定装置。术后48～72 h后开始牵拉，每天牵拉1～2 mm，分4次完成；足底皮肤张力大，早期每天牵拉2 mm，10～14 d后根据皮肤情况改为每天1 mm；如出现固定针脱落，可多次置针。

术后序贯使用抗生素10～14 d。根据创面渗出情况换药，每周2～3次，局部覆盖凡士林纱布。创面对合无张力或张力较小时，可通过二期缝合缩短创面愈合时间。

3 结 果

26例患者均获随访，随访时间3～24个月，中位数8个月。软组织覆盖创面时间7～45 d，中位数 31 d。20例完成牵拉后间断缝合；5例未缝合，自行愈合；1例烫伤后创面长期溃疡患者，因牵拉过程中疼痛剧烈，创面缩小约50%后放弃牵拉，植皮后痊愈。3例因牵拉过程中固定针撕脱再次置针。所有患者创面修复后皮肤弹性存在、瘢痕柔软、感觉存在，局部遗留少许色素沉着，均未发生邻近关节功能障碍。典型病例图片见图2至图4。

图2 病例1治疗前后图片

图3 病例2治疗前后图片

图4 病例3治疗前后图片

4 讨 论

Ilizarov教授于20世纪60年代提出张力-应力法则，即以缓慢的张力作用于组织可使组织活跃再生，且再生组织的生长方式与原组织相同[3]。该技术被广泛应用于矫形外科及骨科，发展日趋成熟[4-5]。目前，应用牵拉再生技术使骨缺损完全再生已被证实[6-7]，但软组织的变化则较难控制，应用该技术治疗软组织缺损的报道也较少[8]。

1987年Stevenson等[9]提出软组织缺损修复的 3个基本原则，即有感觉、稳定性好、外观满意。对于软组织缺损，临床多使用皮片或皮瓣移植技术治疗。皮片移植操作简单，但移植后易出现瘢痕挛缩、色素沉着等问题；皮瓣技术常作为创面条件差的软组织缺损的首选治疗方法，但对手术设计、操作及术后监测等要求较高。对于足底负重区、跨越骨嵴等特殊部位的软组织缺损，皮瓣或皮片移植始终不能解决耐磨性、感觉及美观等问题[10]。整形外科的皮肤扩展器应用广泛，具有操作简便、损伤小等优势[11-12]，但不适合合并骨感染的软组织缺损的治疗。我们在临床应用Iilzarov技术处理骨缺损的过程中发现，感染的软组织可伴随骨牵拉再生，最终同时完成骨和软组织缺损的治疗。所以我们推测应用牵拉再生技术处理复杂软组织缺损，得到同源、具备感觉神经支配的原位再生组织是可行的。

有研究表明，在保证皮缘血供的情况下，牵拉不会导致穿针部位纤维断裂[13]。因此进行软组织牵拉时牵引力的大小，应以皮缘血运情况及患者的疼痛耐受程度为标准。对于胫骨嵴、肌腱外露的软组织缺损患者，行皮肤牵拉时牵拉力宜维持在3 kg[14]。对于软组织缺损小于骨缺损的创面，传统的皮瓣移植、封闭负压引流、开放换药等方式可以实现创面覆盖[15]，也可通过Ilizarov技术在骨运输过程中自行完成软组织覆盖[16-17]。对于软组织缺损大于骨缺损、骨缺损长度较大，不能一期使用短缩-延长技术的患者多使用Ilizarov技术联合皮瓣移植修复[18-19]。根据我们的临床实践，在骨运输的同时进行软组织牵拉再生时，软组织既可以横向牵拉，也可以纵向牵拉。另外，足底皮肤结构特殊，质地坚硬、耐磨、滑动性小，对该部位缺损的修复存在争议。皮瓣修复出现的臃肿、耐磨性差、外观不佳、感觉差、技术难度高等问题不易解决[20-21]；受到推崇的足底内侧皮瓣[22]，切取、修复范围有限。以往应用牵拉技术治疗足跟部软组织缺损被视为禁忌证或相对禁忌证，鲜有相关报道[23-24]。考虑到足底的特殊结构，我们在临床应用牵拉技术治疗足跟部软组织缺损时，将牵拉的克氏针置于筋膜层，并双排置针，以免出现置针部位皮肤糜烂、脱针等情况。

应用牵拉再生技术治疗下肢复杂软组织缺损应注意以下问题：①牵引速度或牵引力应根据患者情况确定，总的原则是安全、有效、逐步覆盖创面。对于进行皮肤牵拉的患者，牵引力2～3 kg较为合适；对于进行复合组织牵拉的患者，以每天1～2 mm的速度缓慢牵拉较为合适。②牵引过程中出现皮肤糜烂、脱针等情况，多为牵拉力或速度不合适，导致局部张力过大，影响血供造成的。出现上述情况后可暂停牵拉或放松牵拉螺母减轻张力，待肿胀、糜烂改善后再次置针。③牵拉需尽量在同一平面内进行，不可同时平行于纵轴和横轴牵拉，以免造成牵拉区软组织受力不均、扭曲、互相牵制等情况。④早期清创及简单的创面覆盖(游离植皮)可以有效控制感染，且有利于创面消肿。⑤用于牵拉的克氏针直径以1.5～2 mm为宜，针尾需折弯，以便于调整牵拉角度和着力点。⑥应尽可能通过牵拉获得较多的再生组织，以便缝合后一期愈合。⑦临床应用时应严格掌握适应证和禁忌证。

从我们前期临床应用的情况来看，该技术目前适用于以下情况：①原缺损部位皮肤角质厚、移动性不佳，但需提供耐磨、有神经支配、外观基本正常的皮肤的软组织缺损(如足底创面)；②合并骨缺损的软组织缺损，软组织缺损小于或大于骨缺损均可；③局部软组织张力过大，不能直接缝合的软组织缺损；④骨或肌腱裸露，但血供仍存在的软组织缺损；⑤创面巨大，难以找到合适供区进行皮片或皮瓣移植的软组织缺损；⑥感染稳定的创面。该方法的禁忌证包括：①创底无血供(如创面有内植物、大面积腱性结构外露等)、骨质坏死风险高、有大量渗出及炎症控制不佳的软组织缺损；②创面软组织粘连严重的软组织缺损；③创面存在急性感染、水肿的软组织缺损或脱套伤造成的软组织缺损；④合并糖尿病、皮肤癌、真菌性皮肤病、严重静脉曲张、血栓闭塞性脉管炎者；⑤年龄>70岁者；⑥关节活动部位等功能区软组织缺损。

本组患者的治疗结果提示，应用牵拉再生技术可以有效修复临床常见的多种下肢复杂软组织缺损，安全性较高。但由于纳入病例较少，应用该技术治疗下肢复杂软组织缺损的疗效和安全性还有待进一步观察，其适应证和禁忌证也有待进一步完善。