微波消融治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的有效性和安全性：Meta分析

曹晓静，李 妍，魏 莹，赵朕龙，伍 洁，彭丽丽，于明安

(中日友好医院介入医学科，北京 100029)

继发性甲状旁腺功能亢进症(secondary hyperparathyroidism， SHPT)是慢性肾脏病(chronic kidney disease， CKD)的常见并发症，其特征表现为甲状旁腺激素(parathyroid hormone， PTH)慢性升高及甲状旁腺增生[1]。CKD合并SHPT患者死亡率升高，尤其是与心血管疾病相关的死亡率[2]。

目前临床治疗SHPT方法包括限制饮食中的磷酸盐、口服西那卡塞类药物及甲状旁腺切除术[3-4]，但长期口服西那卡塞类药物可产生耐药性，且存在恶心、高血压、肌痛等药物不良反应，而甲状旁腺切除术存在气管损伤、低血钙等风险。近年来，微波消融(microwave ablation， MWA)逐渐用于治疗SHPT[5]，且与传统手术相比具有微创、术后恢复快等优点。本研究采用Meta分析系统评价MWA治疗SHPT的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网和万方医学网自建库至2020年12月的相关中、英文文献，同时检索纳入文献的参考文献；中文检索词：“甲状旁腺亢进”“继发性甲状旁腺亢进”“甲状旁腺增生”“消融”“热消融”“微波消融”，英文检索词：“hyperparathyroidism”“HPT”“secondary hyperparathyroidism”“SHPT”“hyperplastic parathyroid gland”“ablation”“thermal ablation”“microwave ablation”“MWA”“MW Ablation”。

纳入标准：①研究对象为SHPT患者；②接受MWA治疗；③评价指标包括PTH、钙和磷；④结果中包括并发症，如低血钙、声音嘶哑、血肿、疼痛及皮肤烧伤等；⑤随访时间≥3个月；⑥回顾性研究。排除标准：①病例报告、社论、评论及会议摘要；②原发性甲状旁腺功能亢进症；③三发性甲状旁腺功能亢进症；④动物实验研究；⑤射频消融、激光、超声聚焦刀或酒精消融等治疗；⑥样本量小于5例。

1.2 数据提取 由2名医师独立从相关研究中提取数据，意见有分歧时由第3名医师决定。提取数据包括：①第一作者及发表年份；②患者数量、年龄、性别；③病灶数目和大小；④消融前后血清PTH、钙和磷水平；⑤随访时间；⑥并发症。

1.3 文献质量评价 由2名医师采用Newcastle-Ottawa Scale(NOS)质量评估量表分别评价文献质量，遇有分歧时经协商决定。NOS评价标准：①患者选择(4分)；②研究组可比性(2分)；③结果评估(3分)。NOS评分≥5分为高质量研究。

1.4 统计学分析 采用Stata 15.0统计分析软件，P<0.05为差异有统计学意义。以加权均数差(weighted mean difference, WMD)为疗效分析统计量，以效应量(effect size, ES)为并发症分析统计量。计算I2，评估研究的异质性,I2>50%且P<0.10为存在异质性，采用随机效应模型分析；反之采用固定效应模型。以Egger分析评估文献发表偏倚。每次删除一项研究，确定该研究对总体结果的影响，并分析其敏感性。

2 结果

2.1 纳入文献特征 初步检索到499篇文献，去除重复发表文献后获得318篇文献；通过阅读题目、摘要及全文后，最终纳入9篇文献[6-14](图1)、共249例SHPT患者(表1)，其中3篇[6-8]为回顾性队列研究、6篇[9-14]为回顾性自我对照研究，均为高质量研究。

表1 9篇纳入文献的基本特征

图1 筛选文献流程图

2.2 Meta分析结果

2.2.1 PTH 9篇文献均报道了消融前PTH水平。其中6篇[7-9,11-13]涉及消融后1天PTH水平，文献间存在明显异质性(I2=85.0%，P<0.001)，故采用随机效应模型进行分析，结果显示术后1天PTH水平显著低于消融前[WMD=1 142.04，95%CI(783.03, 1 501.06)，P<0.001](图2A)。

4篇[6-7,10-11]涉及消融后1周PTH和4篇[6-7,10,12]涉及消融后1个月PTH，文献间均无明显异质性(1周：I2=0.0%，P=0.879；1个月：I2=5.6%,P=0.365)，故采用固定效应模型进行分析，结果显示术后1周[WMD=859.85,95%CI(758.97,960.74),P<0.01]和1个月[WMD=800.29,95%CI(687.12,913.47)，P<0.001]PTH水平均显著低于消融前(图2B、2C)。

2篇[10,14]涉及消融后6个月PTH，其间无明显异质性(I2=15.3%,P=0.277)，采用固定效应模型进行分析，消融后6个月PTH水平显著低于消融前[WMD=857.09，95%CI(746.07,968.11)，P<0.001](图2D)。

图2 MWA后SHPT患者PTH变化的Meta分析森林图 A.消融后1天； B.消融后1周； C.消融后1个月； D.消融后6个月

2.2.2 血钙 9篇文献均报道了消融前血钙水平。6篇[7-9,11-13]涉及消融后1天血钙水平，其间无明显异质性(I2=0.0%,P=0.685)，采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后1天血钙水平显著低于消融前[WMD=0.39,95%CI(0.33,0.45),P<0.001](图3A)。

4篇[6-7,10-11]涉及消融后1周和1个月血钙水平，文献间存在明显异质性(1周：I2=92.7%，P<0.001；1个月：I2=92.5%,P<0.001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示消融后1周和1个月血钙水平显著低于消融前[1周：WMD=0.23,95%CI(0.02,0.43),P=0.028；1个月：WMD=0.29，95%CI(0.04,0.55),P=0.022](图3B、3C)。

2篇[10,14]文献涉及消融后6个月血钙水平，其间存在明显异质性(I2=95.1%,P<0.001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示消融后6个月血钙水平与消融前差异无统计学意义[WMD=0.18,95%CI(-0.17,0.53),P=0.319](图3D)。

图3 MWA后SHPT患者血钙水平变化的Meta分析森林图 A.消融后1天； B.消融后1周； C.消融后1个月； D.消融后6个月

2.2.3 血磷 9篇文献均报道了消融前血磷水平。5篇[7,9,11-13]提及消融后1天血磷水平，其间无明显异质性(I2=26.9%，P=0.242)，采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后1天血磷水平显著低于消融前[WMD=0.29,95%CI(0.16,0.41),P<0.001](图4A)。

4篇[6-7,10-11]提及消融后1周和1个月血磷水平，文献间存在明显异质性(1周：I2=86.5%,P<0.01；1个月：I2=85.3%,P<0.01)，采用随机效应模型进行分析，结果显示消融后1周血磷水平显著低于消融前[WMD=0.31,95%CI(0.02,0.61),P=0.038]，消融后1个月血磷水平与消融前差异无统计学意义[WMD=0.31,95%CI(-0.07,0.68),P=0.106](图4B、4C)。

2篇[10-11]文献涉及消融后6个月血磷水平，其间无明显异质性(I2=45.8%，P=0.174),采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后6个月血磷水平与消融前相比显著降低[WMD=0.15,95%CI(0.01,0.30),P=0.040](图4D)。

图4 MWA后SHPT患者血磷水平变化的Meta分析森林图 A.消融后1天； B.消融后1周； C.消融后1个月； D.消融后6个月

2.2.4 并发症 9篇文献均报道了消融后并发症情况。3篇[10-11,13]涉及消融后神经损伤，其中迷走神经损伤1例、喉返神经损伤2例，文献间无明显异质性(I2=0.0%,P=0.839)，采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后神经损伤发生率为1.20%[ES=0.02,95%CI(-0.00,0.05),P=0.089](图5A)。

5篇[6-9,13]报道了低钙血症，文献间无明显异质性(I2=83.0%,P<0.001)，采用随机效应模型进行分析，结果显示消融后低钙血症发生率为21.69%[ES=0.60,95%CI(0.39,0.81),P<0.001](图5B)。

6篇[6,8-11,14]涉及声音嘶哑，文献间无明显异质性(I2=11.6%,P=0.341)，采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后声音嘶哑发生率为5.62%[ES=0.06,95%CI(0.03,0.09),P<0.001](图5C)。

图5 MWA治疗SHPT并发症的Meta分析森林图 A.神经损伤； B.低血钙； C.声音嘶哑； D.血肿

4篇[9,11-13]报道了血肿，其间无明显异质性(I2=0.0%,P=0.682),采用固定效应模型进行分析，结果显示消融后血肿发生率为1.61%[ES=0.03,95%CI(-0.01,0.06),P=0.095](图5D)。

2.3 发表偏倚和敏感性分析 纳入文献偏倚漏斗图大致对称，即无明显发表偏倚。每次删除一项研究时，对结果无显著影响。

3 讨论

肾脏疾病改善全球预后临床实践指南建议可对药物治疗失败的SHPT患者行甲状旁腺切除术[15]，但手术创伤大，且SHPT患者多有基础疾病如慢性肾病等而不宜手术。近年MWA已用于治疗头颈部肿瘤，但目前尚无明确证据证明其对SHPT的有效性和安全性。本研究Meta分析结果显示，MWA治疗SHPT安全有效。

MWA后PTH水平是代表疗效的重要临床指标之一。本研究结果显示，消融后1天、1周、1个月及6个月PTH水平均显著低于消融前，与既往采用甲状腺旁腺切除术报道[16-17]结果相近；消融后1天、1周和1个月血钙水平均显著低于消融前，消融后1天、1周及6个月血磷水平低于消融前。上述结果提示MWA可有效破坏甲状旁腺组织，改善PTH、钙及磷代谢失常。但本研究结果显示MWA后1个月血磷水平与消融前差异无统计学意义，与MONTENEGRO等[18]的结果相似，尚需进一步观察。

本研究发现MWA治疗SHPT并发症发生率较低，其中神经损伤发生率仅1.20%，9项研究所含249例SHPT患者中，仅3例MWA后出现神经损伤，包括1例迷走神经损伤和2例喉返神经损伤。既往研究[17,19]报道，甲状旁腺切除术后低钙血症发生率为24.3%～62.1%；本研究结果显示MWA后低钙血症发生率为21.67%。TOMINAGA等[20]报道，SHPT患者甲状旁腺切除术后声音嘶哑发生率为2.9%。本研究显示MWA后声音嘶哑发生率为5.62%，提示MWA并未降低声音嘶哑风险，原因可能包括两方面：①本研究对象多数为不适宜接受手术切除的SHPT患者，基础状态不佳，且合并症较多，可能导致消融后并发症发生率较高；②消融前常于增生甲状旁腺周围注射隔离液(1∶3利多卡因生理盐水溶液)，以保护邻近重要组织、器官和神经，利多卡因的麻醉作用可能导致术后暂时性声音嘶哑。

本研究的局限性：①纳入文献均为回顾性分析，可能存在一定选择偏倚；②MWA近年始用于治疗SHPT，纳入文献及患者数量均有限；③纳入文献均为单中心研究，尚需多中心研究继续观察。

综上，MWA治疗SHPT有效且安全。