RPH-4联合外痔切除术治疗混合痔的术后并发症临床观察

鞠博峤 张虹玺

1.辽宁中医药大学研究生学院(辽宁 沈阳 110032);2.辽宁中医药大学附属第三医院(辽宁 沈阳 110003)

痔疮作为一种常见的肛肠疾病,随着现代人生活方式的改变及大量不良生活习惯的养成,造成痔疮的发病率逐年提升。2015年中华中医药学会肛肠分会发起的一项流行病学调查结果显示,我国肛肠疾病患病率高达50.1%,其中98.08% 患者有痔疮症状[1]。人类探究痔病的成因经历了漫长的过程,祖国医学早在《素问·生气通天论》中便提出指出:＂因而饱食,筋脉横解,肠僻为巧＂,说明古人己经认识到痔的发生与过食肥甘滋腻厚味,饮食不节有关。[2]随着后世医家对痔的病因病机探索逐步加深,隋代巢元方在《诸病源候论》已认识到痔是因房事不慎、劳伤气血、风伤肠络、肠内结热等原因造成[3],明代薛己在《外科发挥》在提出痔病的发生与局部气血运行不足有关,这些均与近现代医学中“静脉曲张学说”观点不谋而合。但随着“肛垫下移学说”的概念被提出,人们对痔又有了新的认识,使传统手术治疗方式出现了突破性进展[4-5]。同时伴随着外科治疗领域迈入了微创化时代,精准医学、微创外科的概念结合传统治疗手段发展出了各种治疗痔的微创技术并迅速广泛被应用于临床当中[6-7]。RPH-4和TST作为在肛垫下移学说理论的基础上发展而来的新术式,分别结合了中医传统的结扎疗法和分段齿状线结扎疗法的优势,使它们具有悬吊、减积、截流的作用机制[8]。本研究通过对比研究RPH-4+外痔切除术、TST+外痔切除术与M-M术组疗效性、术后并发症等情况,分析探讨RPH-4+外痔切除术的治疗优势。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018-01-01至2019-06-30期间在辽宁省肛肠医院住院治疗的混合痔Ⅱ～Ⅳ期患者并符合本研究纳入标准的120例患者为研究对象,随机分为3组其中治疗组RPH-4+外置切除术40例,对照1组TST+外置切除术40例,对照2组M-M术40例。其中其中男性 64例,女性56例,年龄 18～75岁,平均年龄 47.35 岁。其中Ⅱ期患者36例,Ⅲ期患者 51例,Ⅳ期患者33例,病程 3个月至36年。按入院顺序随机分为治疗组,对照1组和对照2组,每组40例,经统计学处理,两组患者年龄、性别、疾病分期、病程上差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准 根据中华中医药学会肛肠病专业委员会修订(2006版)的《痔临床诊治指南》[9]

1.3纳入标准 ①符合上述诊断标准的Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者;②性别不限;③年龄在18～75周岁以内;④既往无相关直肠手术史;⑤自愿作为观察对象并签署知情同意书;⑥经伦理委员会同意。

1.4排除标准 ①年龄小于18周岁或大于75周岁;②哺乳期、妊娠期妇女;③合并其他如肛周脓肿、肛瘘、直肠癌等肛周疾病、溃疡性结肠炎、克罗恩病、肠结核等肠道感染性疾病患者;④合并严重心、脑血管疾病、肝、肾、血液等系统原发性疾病,甲状腺功能亢进、糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病等其他疾病。

1.5手术方法

1.5.1 术前准备 患者入院后行常规术前检查:血常规、尿常规、粪常规、离子、凝血功能、肝肾功能等,胸部正侧位X光片、骶椎正侧位X光片,心电图等检查；术前12小时肛周备皮；术前2小时使用磷酸钠盐灌肠液150ml灌肠；术前30min予地西泮注射液10mg肌注以镇静。

1.5.2 RPH-4组 术中采用骶管阻滞麻醉,患者取截石位,常规术野消毒铺巾。待麻醉充分后扩并置入肛门镜,检查患者肛管及直肠情况,暴露齿线及痔区。将套扎器置入肛门镜内,套扎对应痔上黏膜及痔核上1/3组织处,持续负压释放,当负压值达到-0.08～0.1MPa时,转动弹力线棘轮,弹力线环套即被发射,转动推线管棘轮使弹力线被释放,打开负压开关,移除套扎器,适度松紧弹力线并暴露弹力线前端,距弹力线4～5mm处剪断弹力线,检查内痔套扎情况,有无活动性出血及渗血情况。以此类推进行其他痔区套扎。退出肛窥肛门镜,再以外痔为中心做放射状梭形切口至齿状线下0.3cm,剥离外痔并切除。再次观察有无活动性出血及渗血情况,冲洗消毒,将凡士林纱布纳入肛管以填塞压迫伤口,塔纱加压丁字带固定包扎。

1.5.3 TST组 术中采用骶管阻滞麻醉,患者取截石位,常规术野消毒铺巾,充分麻醉后进行扩肛,根据痔核数量、大小、位置等具体情况选择对应肛门镜(单开口、双开口、三开口)置入肛管内,充分暴露对应痔上黏膜及痔核区域,使用3～0可吸收线于齿线上3～4cm 处直肠黏膜行荷包缝合。旋转吻合器旋钮至最大位置,将吻合器钉头放置于荷包以上,将缝合线线尾于吻合器侧孔引出。保持缝合线牵引同时旋紧旋钮依次击发、切割、吻合,保持固定 30s以上,松开吻合器、拔出。于肛门镜直视下查看吻合口情况并彻底止血(女性患者治疗时需行阴道指诊检查,保证吻合器激发时不损伤阴道后壁)。退出肛门镜,再以外痔为中心做放射状梭形切口至齿状线下0.3cm,剥离外痔并切除。再次检查有无活动性出血及渗血情况,冲洗消毒,将凡士林纱布纳入肛管以填塞压迫伤口,塔纱加压丁字带固定包扎。

1.5.4 M-M组 术中采用骶管阻滞麻醉,患者取截石位,常规术野消毒铺巾,充分麻醉后扩肛,将肛窥器置入肛管,检查患者肛管及直肠情况,暴露齿线及痔区。于对应病情较重的痔核区域作为结扎部位,中弯钳夹内痔,外痔基底部做放射状梭形小切口并分剥离至齿线下0.3cm,钳下痔核用 7 号线行“8字”贯穿缝扎,于钳上0.3cm处将其余内痔和外痔残余端剪除,修整外周创缘,检查有无活动性出血及渗血情况,冲洗消毒,将凡士林纱布纳入肛管以填塞压迫伤口,塔纱加压丁字带固定包扎。

1.6术后处理 (1)术后取侧卧位4小时,4小时候予半流食,3天后予普食。(2)术后予抗生素预防感染3天。(3)首次排便候予痔宁浓煎剂(辽宁省肛肠医院院内制剂),少量温水搅匀,一次20 g,2次/天,口服[10]。(4)一效膏(辽宁省肛肠医院院内制剂)适量,早晚各一次换药[11]。

2 结果

2.1疗效评定标准 按照 1995 年国家中医药管理局颁布实施的痔疗效标准[12]

2.2疗效 三组术后1个月评价患者的总体疗效,三组总有效率均为 100%。RPH-4组与M-M组患者总体疗效差异存在统计学意义(P<0.05)。

表1 三组患者总体疗效

2.3术后疼痛评分标准 采取 VAS(visual analogue pain score)测评法评[13]。

2.4疼痛情况

表2 三组患者术后疼痛情况

2.5术后水肿程度评分标准[14]参照3分法(4等级)进行评分:无水肿,肛门边缘皮肤柔软,无异常突起,皮纹正常,0分；轻度水肿,肛门周围组织轻度隆起,皮纹存在,1分；中度水肿,肛门周围组织中度隆起,皮纹不明显2分；重度水肿,肛门周围组织重3分。

2.6术后水肿情况

2.7术后出血评分标准[15](0分)无便血,治疗后便血消失；(1～2分)排便时出血较少或手纸染血；(3～4分)排便时或便后出鲜血点滴而出；(5～6分)排便时或便后出鲜血,量大,喷射而出。

2.8术后出血情况

2.9术后相关并发症情况

表3 三组患者术后水肿情况

表4 三组患者术后出血情况

表5 三组患者术后相关并发症发生率

3 讨论

RPH-4术和TST术都是基于“垫下移学说”理论上发展而来的新术式,但同时各自也结合了传统的中医治疗方式。RPH-4术结合传统的结扎疗法,通过套扎痔上粘膜及痔区使黏膜皱缩并将肛垫上移固定后,将弹力线套扎于痔核根部,通过阻断痔区的血供,使痔块萎缩脱落,达到消除出血和脱垂的目的。TST术是基于PPH术基础上改良而来,通过结合传统的中医分段齿线结扎理论的优势,只切除相应痔区的黏膜及黏膜下层,并使对应的肛垫上提,从而保留了痔区之间的正常黏膜组织,达到切除黏膜少,创伤小的目的。

经过本次临床对照观察研究结果显示RPH-4组、TST组和M-M组在对Ⅱ～Ⅳ期混合痔患者的临床治愈率上均达到100%。在术后疼痛和术后水肿方面,RPH-4组在多数观察时段较其余两组得分占一定优势,但在术后72小时时段内TST组较其余两组在平均得分上略占优势,考虑是由于套扎痔核坏死脱落导致的结果。在术后便血方面的积分TST组和RPH-4组均明显优于M-M组,且术后72小时时段TST组得分明显优于RPH-4组,同样考虑是由于套扎痔核坏死脱落导致的结果。在术后相关并发症方面RPH-4组的表现明显优于其他两组,其原因大致可归结为:TST组①TST组术后吻合钉脱落易引起术后大出血；②创面瘢痕面积较大易导致瘢痕增生引起术后直肠狭窄；③金属钉留置体内影响肛周末梢神经,导致排便感受区反射异常,造成便失禁、便坠胀感、异物感。M-M组①术中对齿线区破坏较大,引起排便反射导致便失禁；②外痔切除范围较大疼痛和反射性引起的尿道括约肌、膀胱颈部肌肉痉挛导致尿潴留③丝线缝扎不牢固,丝线变质、老化、脱落引起术后大出血。

通过对比我们得出RPH-4术存在以下优点:(1)弹力线取代了传统的橡胶圈,避免了橡胶圈的易变质、老化、脱落等缺点;(2)弹力线弹性回缩力稳定、表面摩擦力大、延展性好,套扎牢固不易滑脱,且可伴随痔核萎缩逐渐收紧直至痔核脱落[16],脱落后创面小,不易残留瘢痕,并能完全阻断痔区血运,减少术后出血;(3)根据病情需要可多点位、分层次套扎,肛垫上提效果明显,重建直肠下段组织解剖结构,使患者日后排便功能改善避免再次复发;(4)无金属吻合钉置入体内,避免了体内遗留金属异物有可能造成的异物感,肌体排斥等副作用且不易造成术后肛管狭窄。因此RPH-4术在治疗混合痔方面既能切除有症状的痔核,重构直肠下端组织结构,使肛垫恢复到正常的解剖位置并保持固定,又保护了肛门括约肌的生理功能,减少相关术后并发症。同时由于套扎内痔后会使外痔皮赘向肛管内回缩,使得在治疗外痔时有利于保留肛管皮肤,减少创面加快愈合,大大降低患者术后痛苦。除此之外,RPH-4术还可应用于直肠黏膜脱垂、直肠前突、直肠息肉等方面的治疗。同时我们也注意到,虽然RPH-4术对内痔有良好的治疗效果,但对外痔治疗仍需采用局部切除治疗,所以针对混合痔患者本研究采用RPH-4联合外痔切除术。且根据相关研究提示临床上针对轻中度脱垂痔患者优先选择 RPH-4术,但针对重度脱垂痔患者选择TST术往往能起到较好的治疗效果[17]。

在本次床对照观察研究中,虽然RPH-4术联合外痔切除术治疗Ⅱ～Ⅳ混合痔在术后疼痛、术后出血等术后并发症上具有优势,但同样RPH-4术并非完美的治疗手段。由于实验样本量限制,在代表性方面存在不足,难以全面反应整体情况,且本次临床观察,只选择了TST术联合外痔切除术和M-M术作为对照,难以包涵其他痔疮治疗手段；实际随访难度较大,患者随访时间较短,未能更明显的分析出三种术式的差异性及远期并发症,需进一步制定更加科学合理的研究方案,以探求RPH-4术在治疗混合痔上的优缺点。

综上所述,RPH-4联外痔切除术治疗Ⅱ～Ⅳ期混合痔治疗效果稳定确切,术后并发症少,值得临床推广应用。