关节镜下保留残端单束重建前交叉韧带32例疗效观察

宋国强

( 山东省夏津县人民医院骨外二科 ， 山东 夏津 253200 )

前交叉韧带(anterior cruciate ligament， ACL)损伤是临床常见的膝关节运动损伤，其中，前交叉韧带断裂占膝关节韧带损伤的50%左右，目前，对于采用何种关节镜下重建技术仍存在争议[1]。随着对ACL生理力学的深入研究和关节镜技术的不断改进，保留残端的重建技术得到长足发展，保留残端重建ACL有利于加快移植肌腱的再血管化，促进本体感觉神经的长入，加快膝关节功能和正常步态的恢复。自2017年6月-2019年2月，我院行关节镜下保留残端单束重建ACL手术32例，全部病例均获得随访并观察临床疗效，报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组32例，男20例，女12例；年龄16-49岁，平均年龄30.5岁；左膝11例，右膝21例；所有病例均有明确外伤史，其中运动损伤14例，坠落扭伤8例，车祸损伤7例，其它损伤3例；受伤至手术时间3天-2个月。所有病例均表现有膝关节外伤后肿胀疼痛，膝关节活动受限，前抽屉试验阳性，Lachman试验阳性，术前MRI检查显示ACL完全断裂。纳入标准与排除标准：本组纳入标准：(1)ACL完全性断裂；(2)ACL股骨止点端断裂，胫骨残端完整；(3)接受自体腘绳肌腱作为移植肌腱；(4)依从性强且能够全程接受随访的患者。排除标准：(1)存在同侧膝关节其它韧带损伤或合并骨折、软骨损伤；(2)存在同侧膝关节半月板Ⅱ度以上损伤；(3)膝关节伸屈活动差或依从性差；(4)除外膝关节痛风或合并其它关节疾病的患者。

2 手术方法：采用腰硬联合麻醉，患者平卧位，取常规膝前髌下内、外侧入路，关节镜下全面探查关节内结构及ACL损伤情况，处理半月板损伤等合并伤，保留ACL胫骨端残端。于同侧常规切取自体腘绳肌腱(半腱肌和股薄肌)，清理肌腱，肌腱两端用2#不可吸收线编织缝合，对折成4股后测量其直径并预张。于胫骨端ACL残留韧带中间为胫骨端骨隧道内口，安置胫骨侧定位器并打入导针，选择钻头建立胫骨隧道。股骨端隧道内口采用时钟定位(取左膝2点、右膝10点)，屈膝100°安置股骨侧定位器并打入导针，测量骨隧道长度，建立股骨隧道。清除残留组织及骨碎屑，选择长度适宜带袢钢板(Endo-button)，牵引移植肌腱经胫骨隧道外口过关节腔入股骨隧道，残留ACL韧带以套袖样包裹移植肌腱，确定带袢钢板翻转，牵拉胫骨端肌腱伸曲膝关节20次，维持移植肌腱张力，安置线结紧张器，制作胫骨端固定鞘隧道，依次置入外鞘及挤压钉(Intra-fix)可靠固定，彻底冲洗关节腔，缝合切口，无菌辅料及弹力绷带适宜加压包扎。

3 术后处理：麻醉效应消退后即行踝泵运动及股四头肌舒缩活动，采用可调式膝关节支具保护8周，术后1周支具活动度为0°-30°，术后2-3周为0°-60°，术后4-5周为0°-90°，术后6周为0°-120°；术后8周扶拐杖部分负重行走，术后10周患肢逐步完全负重，术后半年内禁止攀爬、跳跃等，注重肢体肌力及本体感觉的恢复。

4 观察指标：术后1个月、3个月、6个月、12个月常规门诊复查，术后12个月行患侧膝关节MRI检查，观察移植肌腱是否松动，关节软骨及半月板有无继发性损伤等病情变化；采用膝关节Lysholm评分系统和国际膝关节文献委员会IKDC评分系统，分别进行膝关节功能评定，观察ACL重建后临床效果。

6 结果：本组32例患者均获得随访，随访时间12-24个月，平均15个月，手术效果及术后康复良好，术后前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性，术后12个月复查患侧膝关节MRI显示ACL重建良好，关节软骨及半月板无继发性损伤，关节稳定性明显改善。本组术前Lysholm评分(36.7±5.2)分，术后Lysholm评分(96.1±2.0)分，差异具有显著性(P<0.05)，见表1；本组术前IKDC评分(32.9±1.6)分，术后IKDC评分(90.3±2.5)分，差异具有显著性(P<0.05)，见表2。

表1 32例保留残端单束重建ACL0.3术前术后Lysholm评分比较

表2 32例保留残端单束重建ACL术前术后IKDC评分比较

讨 论

关节镜下移植肌腱重建手术是治疗ACL断裂的金标准，大多数学者对过度追求等长重建的ACL并不赞成，在不具备行ACL双束重建的条件下，解剖中心定位技术单束重建ACL是一种很好的选择[2]。

1 保留残端单束重建ACL对移植肌腱腱-骨愈合时间的影响。研究资料显示，ACL移植物5年的再断裂率为5.8%[3]，进一步改进ACL重建技术尤为重要。传统的ACL重建手术清除残留的ACL韧带组织，容易使膝关节腔关节液渗入骨隧道，从而产生“滑液灌注效应”，妨碍腱骨愈合。保留残端的重建技术使ACL残端包裹移植肌腱，有效封闭骨隧道口，避免关节滑液对隧道口的冲刷，同时阻止滑液中炎性因子的侵蚀作用，避免骨隧道的扩大，增强移植肌腱的整体抗张力强度。保留胫骨侧ACL残端有助于术中的解剖定位， ACL残端呈套袖样包裹移植肌腱，有利于残端血管组织长入，提高移植肌腱的再血管化水平[4]，促进移植腱骨生物愈合，最大程度恢复膝关节功能。

2 保留残端单束重建ACL对提高膝关节本体感觉功能恢复的作用。ACL的机械本体感受器主要存在于胫骨及股骨止点的滑膜组织中，负责感知膝关节的位置觉和平衡觉， ACL损伤不仅导致膝关节机械力学不稳，也造成本体感觉功能的损失，从而造成膝关节的再损伤。研究表明，保留ACL残端长度>7cm与保留长度<7cm的患者相比，膝关节的本体感觉的恢复效果前者明显优于后者，保留ACL残端80%就可以保留大部分本体感受器[5]。因此，在保留残端的ACL重建技术，随着移植肌腱组织的再血管化，可以促进本体感觉神经的长入，有利于膝关节本体感觉功能的更好恢复，并且显著提高患者康复训练的进展，从而提升膝关节功能康复的效果。

3 保留残端单束重建ACL手术操作的几点体会。(1)自体腘绳肌腱具有易取材、创伤小、强度大等优势，仍为当前最常用的重建材料。其它ACL重建材料中，同种异体肌腱存在免疫排斥、疾病传播的风险，人工韧带存在滑膜炎症风险，而且价格昂贵，髌腱-骨移植供区并发症较多[6]，目前已很少使用。(2)保留残端重建ACL胫骨隧道入口与常规手术定位点不同，应位于在胫骨端ACL残留韧带中间，从而使移植肌腱组织从ACL残端中间穿出，残端肌腱组织呈套袖样包裹；术中尽量低转速操作手钻，保持套袖滑膜组织的完整和张力，避免对ACL残端的再损伤。(3)建立股骨隧道和胫骨隧道后，彻底清除关节腔内的残留组织和骨碎屑；移植肌腱固定后，常规镜下探查膝关节有无髁间窝撞击，如果有撞击存在，应行髁间窝扩大成形处理，避免重建术后“独眼畸形”的发生。

综上所述，关节镜下保留残端单束重建前交叉韧带，能够加速移植肌腱腱骨愈合，促进膝关节本体感觉的早期恢复，提升膝关节功能和正常步态的康复水平，可以获得良好的临床效果。