儿童幕上脑实质内室管膜瘤临床分析

吴宣萱 杨贇滢 周渝冬 李禄生翟瑄 梁平

室管膜瘤起源于脑室内壁和脊髓中央管的室管膜细胞[1],可出现在神经轴任何部位，发生在各年龄阶段。儿童室管膜瘤75%发生在后颅窝，25%发生在幕上脑室系统和脑实质内[2]，其中发生在幕上脑实质内室管膜瘤（supratentorial cortical ependymoma,SCE）少见，约占 3.5%～5.7%[3]。回顾性分析重庆医科大学附属儿童医院2012年1月至2020年12月收治的16例SCE临床资料，结合相关文献分析其临床表现、影像特点、治疗及预后，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象纳入标准：①年龄 0～14岁；②影像学发现病变位于幕上脑实质内；③行幕上脑实质肿瘤切除术；④病理诊断为SCE；⑤同意并完成电话随访者。排除非首次肿瘤手术切除者。2012年1月至2020年12月我院神经外科共手术切除且病理诊断为室管膜瘤78例，将符合上述标准16例纳入本研究。其中男10例，女6例；年龄1～12岁，平均（4.8±3.1）岁；病程7 d至8个月，平均2.4个月。见表1。

表1 16例幕上脑实质内室管膜瘤患儿临床资料

1.2 影像学表现MRI示肿瘤主体位于顶叶11例，额叶3例，颞叶2例；位于单一脑叶6例，多脑叶10例；最大肿瘤层面约为74.3 mm×53.3 mm×55.7 mm，最小肿瘤层面为13.0 mm×21.0 mm×20.0 mm；全实性 4例，囊实性 12例，其中实性为主7例，囊性为主5例。全实性肿瘤4例，MRI大多表现呈长T1、长T2信号影，增强扫描呈明显强化，“菜花样”表现，肿块内可见管线影走行，边界清晰。囊实性实性为主肿瘤7例，MRI表现为实性部分呈长T1、长T2信号改变，T1信号略低于脑灰质，T2信号略高于脑灰质，信号不均匀，见小囊状或小片状长T1、长T2囊变信号。囊实性囊性为主肿瘤5例，MRI表现为囊性多呈偏心性，呈长 T1、长T2信号改变，囊壁厚薄不均，可呈花环状强化。

1.3 治疗方法所有患儿行显微镜下幕上肿瘤切除术，额叶肿瘤采用冠状切口额叶肿瘤切除术；顶叶、枕叶肿瘤采用顶枕部马蹄形切口顶枕叶肿瘤切除术；颞叶肿瘤采用额颞切口翼点入路肿瘤切除术，对于凸面难以定位的肿瘤可采取神经导航下进行定位。手术根据肿瘤生长情况行全切除或次全切除，术后依据病理结果、手术切除情况及患儿年龄选择放射治疗或化学治疗。

1.4 治疗结果及预后均行幕上肿瘤切除术，全切除12例，次全切除4例，其中2例行第二次切除手术。术后病理室管膜瘤Ⅱ级5例，Ⅲ级11例。术后有2例完善基因检测，1例 YAP1基因突变，1例RELA基因融合。术后3例年龄≤3岁者仅接受化学治疗，2例未做任何辅助治疗，11例行放射治疗，其中3例先后接受了化学治疗及放射治疗。随访6～57个月，复发5例，死亡3例，其余正常生活或门诊定期复诊，目前最长无病生存期已达4年9个月。死亡3例均未接受放射治疗，其中2例系肿瘤复发死亡，1例是化疗后骨髓抑制死亡。复发5例中2例接受第2次肿瘤切除术，术后予以放疗，目前已存活23个月、37个月。图1为1例典型病例的诊治及随访影像资料。

图1 1例间变形室管膜瘤（WHO III级）患儿，基因检测：RELA基因融合 A.MRI T2像矢状位上可见右侧额顶叶的实性病变；B.MRI T2像轴位上可见右侧额顶叶的实性病变，累及中央沟；C.术后病理间变型室管膜瘤（WHO III级）；.D、E.术后复查，病变部位肿瘤全切除；F.随访6个月，放疗后复查全脊髓未见转移。

2 讨论

2015年，PAJTLER等[4]根据肿瘤生长部位将室管膜瘤分为后颅窝、幕上及脊髓室管膜瘤，每部位肿瘤再分3种亚型。儿童室管膜瘤多见于后颅窝，少见于幕上，儿童SCE更罕见，因其比常见的后颅窝室管膜瘤有相对较好预后，更有学者将其定义为一种新的室管膜亚型[5]。目前SCE发病率不清楚，所占室管膜瘤比例各文献报告有一定差异性。WANG等[6]报告SCE所占室管膜瘤的比例是3.5%，而VAN GOMPEL等[7]报告比例是4%。本次研究78例室管膜瘤，16例为SCE，所占比例20.5%，这可能与本研究只选取儿童有关。

儿童SCE临床表现与病变部位、大小有关（表1）。临床表现以头痛、恶心、呕吐为主要表现者病变主体呈多脑叶病变，且体积较大，压迫脑室引起高颅压症状；以抽搐为表现的肿瘤主要位于额叶、顶叶；以站立不稳、乏力为主要表现的肿瘤累及中央前回。文献报道SCE多发在单一脑叶，额叶最多，顶叶次之，枕叶最少[3]。本组病例中发现儿童的幕上脑实质内室管膜瘤发病呈多脑叶受累，且多累及额顶叶，这与向超等[8]报道一致。

结合本组患儿SCE MRI影像学表现，可大致分为3类，全实性、囊实性实性为主、囊实性囊性为主。有研究推测SCE恶性程度越高，肿瘤越容易囊变[8]。12例囊实性肿瘤经手术切除病理证实10例为Ⅲ级间变型室管膜瘤，证实了SCE囊性变的肿瘤恶性程度较实性肿瘤高，据此推测肿瘤实性病变为Ⅱ级室管膜瘤，囊实性病变为Ⅲ级室管膜瘤可能性大。儿童SCE临床上少见，术前诊断困难，需与其他影像学上呈囊实性该病的疾病鉴别。影像学呈实性病变，首先需考虑局灶皮层发育不良，该病以癫痫为主要表现[9]，病变多位于颞叶皮层，MRI增强可有强化；其次需考虑低级别胶质瘤，该病灶多位于大脑浅表区域，额叶多见，影像学可有钙化。影像学呈囊实性病变者，首先需考虑胶质母细胞瘤，但该肿瘤常有坏死囊变，周围水肿明显，壁结节常较大，增强扫描壁结节的强化常较明显其内信号多不均匀，肿瘤内出现管线影走行；其次为毛细胞星型细胞瘤，该肿瘤多位于小脑，大囊小结节，囊壁光滑为典型表现。此外，需与血管母细胞瘤、脑寄生虫病、脑脓肿、脑转移瘤、室管膜下瘤[10]等鉴别。

肿瘤切除是儿童SCE综合治疗第一步。手术切除目的是获得肿瘤组织明确诊断，缓解颅内高压症状，疏通脑脊液循环通路，目标是最大程度安全切除[11]。本组全切除12例，次全切除4例，未全切除的原因是肿瘤巨大，且有多脑叶和深部重要结构受累。肿瘤全切除已多次被证明儿童室管膜瘤最重要的预后因素[12]。本研究肿瘤全切率与WANG等[3]报告的全切率81.6%基本一致。根据 2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类标准，室管膜瘤分为室管膜下瘤（Ⅰ级）、黏液乳突型室管膜瘤（Ⅱ级）、室管膜瘤（Ⅱ级）、RELA融合基因阳性的室管膜瘤（Ⅱ或Ⅲ级）和间变性室管膜瘤（Ⅲ级）[13]。儿童室管膜瘤多以Ⅱ或Ⅲ级为主，本研究未发现儿童Ⅰ级室管膜瘤。WANG等[6]发现Ⅱ级室管膜瘤占69.2%（9/13例）。MATSUMOTO等[5]发现Ⅲ级室管膜瘤占 87.5%（7/8例），本研究室管膜瘤Ⅱ级 5例（5/16），Ⅲ级11例（11/16），与文献报道差异较大，估计跟样本量小有关。WHO分级及肿瘤切除程度是影响室管膜瘤预后主要因素[3]，Ⅲ级室管膜瘤较Ⅱ级更容易复发。WANG等[3]研究发现Ⅲ级室管膜复发率46% （29/63例），Ⅱ级室管膜复发率11.9%（8/67例）。本研究Ⅲ级室管膜复发率36%（4/11例），Ⅱ级室管膜复发率为20%（1/5例）。

世界卫生组织针对Ⅱ级及Ⅲ级室管膜瘤患者治疗方案是在肿瘤切除术后接受局部及全脑全脊髓放疗［14］。局部放疗的目的主要是防止术后颅内残留病灶复发进展，行全脑全脊髓放疗主要目的杀灭脑脊液中的肿瘤细胞，防止肿瘤随脑脊液播散。MERCHAN等［15］对3岁以上室管膜瘤患儿常规剂量分割治疗，7年术后生存率达到 85%。本研究16例中有11例患儿行肿瘤全切除或次全切除，并先后接受了全脑全脊髓放射治疗，放射治疗次数25～33次，累积剂量45～59.4 Gy，现均正常生活或门诊定期复诊，最长无病生存期已达4年9个月。本研究3例死亡患儿，因年龄小于3岁，未及时行放射治疗，术后分别存活了7个月、11个月、26个月，其余11例行放射治疗的患儿全部存活，由此推测放射治疗能够防止肿瘤复发，延长生存期。因年龄小于3岁儿童容易受到放疗相关的神经系统损伤，故建议对该年龄段的室管膜瘤术后立即进行化疗抑制肿瘤生长，以延迟或避免放疗，其化疗药物主要包括铂衍生物、依托泊苷、环磷酰胺、长春新碱和甲氨蝶呤[17]。VENKATRAMANI等[17]对小于3岁的室管膜瘤患者全切术后给予规律化学治疗，其3年生存率可达100%。本研究中3例小于3岁患儿，术后仅接受化学治疗者，其中2例死亡，均死于肿瘤复发，另1例术后化学治疗12次，随访21个月仍存活，该组患儿死亡率66.7%（2/3）较文献报道低，可能与化疗方案、个体耐受性或样本量小有关。另本研究16例中2例患儿术后未接受任何辅助治疗，1例死亡，1例存活，笔者将继续随访。

综上所述，儿童SCE发病率低，男性稍多于女性，有多脑叶受累，以顶叶受累居多，临床表现无特异性。肿瘤在MRI表现主要可分为实性、囊实性实性为主、囊实性囊性为主三种影像学改变，术后病理WHO分级多为Ⅱ级、Ⅲ级室管膜瘤，其中囊实性肿瘤以Ⅲ级居多，实性肿瘤以Ⅱ级为主，手术全切肿瘤及辅以放疗化疗是目前有效的治疗方案。由于本次样本仅有16例，需要多中心大样本病例进一步分析。