右美托咪定对腹腔镜下直肠癌根治术患者围术期应激反应和血循环微转移的影响

谈海云，姜明，於建鹏，林雯，余良胜

腹腔镜下癌症根治术在临床工作中广泛应用[1-2]，虽然该术式属于微创治疗，但手术带来的创伤仍可导致患者围术期发生多种应激反应，强烈围术期应激反应可对患者免疫功能产生抑制效果，增加肿瘤细胞血循环微转移的风险[3]，因此减轻围术期应激反应对提高疗效、改善预后意义重大。研究发现[4-5]，手术麻醉药物与应激反应、免疫抑制等相关。右美托咪定是有效的α2-肾上腺素受体激动剂，是临床中应用较为广泛的麻醉镇静药物，对机体血流动力学影响较小。但是关于其对腹腔镜下直肠癌根治术患者围术期应激反应和血循环微转移的影响尚未完全明确，仍需进一步探讨。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2019年1月至2020年10月在黄石爱康医院收治的84例直肠癌患者为研究对象，根据麻醉方法分为研究组和对照组，每组42例。2组基本资料对比均无显著性差异(P>0.05)，见表1，本次研究经过医院伦理委员会审批通过。

表1 研究组和对照组基本资料

纳入标准：(1)经诊断为直肠癌患者[6]；(2)拟行腹腔镜下直肠癌根治术；(3)术前未进行放疗或化疗；(4)年龄为18～70岁；(5)患者及其家属均自愿签署本研究知情同意书。

排除标准：(1)重要脏器功能障碍；(2)近1个月内使用激素、免疫抑制剂等药物治疗；(3)伴有免疫缺陷；(4)伴有血液系统疾病；(5)伴有局部感染或全身感染；(6)对本研究药物过敏；(7)处于哺乳期或妊娠期患者。

1.2 方法 2组患者术前常规禁食、禁水，入室后建立静脉通道，常规监测血压、心电图、心率、血氧饱和度等生命特征。研究组患者麻醉诱导前30 min静脉滴注右美托咪定(国药准字H20143195，四川国瑞药业有限责任公司)负荷剂量0.5 μg/kg，之后以0.32 μg·kg-1·h-1的速率持续至手术结束；对照组静脉滴注等负荷剂量、等维持剂量的生理盐水至手术结束。均静脉给予2 mg/kg的丙泊酚(国药准字H19990282，西安力邦制药有限公司)、1 μg/kg的瑞芬太尼(国药准字H20030197，宜昌人福药业)、0.6 mg/kg的罗库溴铵(国药准字H20093186，浙江仙琚制药股份有限公司)麻醉诱导，之后行气管插管并连接麻醉呼吸机(美国欧美达公司，Aespire7100)控制呼吸，呼吸频率12～14次/min，潮气量8～10 ml/kg，采用2%的七氟醚(国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司)、4 mg/kg/h的丙泊酚维持麻醉，注意维持肌松，根据麻醉深度指数和痛疼伤害敏感指数调节丙泊酚剂量，使脑电双频指数维持在40～55。术毕前10 min给予静脉自控镇痛，背景剂量为曲马多(国药准字H10910036，多多药业有限公司)15 mg/h，单次追加剂量为30 mg，锁时30 min，使用2 d。术后均送入麻醉恢复室观察1 h。

1.3 观察指标 (1)围术期相关指标：统计2组患者术中出血量、手术时间、术中丙泊酚使用量。 (2)围术期血液应激反应指标：患者分别于麻醉诱导前(T0)、手术结束即刻(T1)、术后12 h(T2)取静脉血液，离心分离，采用酶联免疫吸附实验法测定去甲肾上腺素(norepinephrine，NE)、肾上腺素(adrenaline，Adr)、皮质醇(cortisol，Cor)血清浓度，严格按照试剂盒说明进行操作。(3)围术期血液内质网应激反应蛋白指标：患者分别于T0、T2时间点采集血液，离心处理，收集血清，采用酶联免疫吸附实验法测定活化转录因子6(activated transcription factor 6，ATF6)、肌醇需求酶-1(inositol requires enzymes-1，IRE-1) 及蛋白激酶样内质网激酶(protein kinase-like endoplasmic reticulum kinase，PERK)血清浓度。(4)围术期血液中细胞角蛋白(cytokeratin，CK)19、CK20阳性率：患者分别于T0、T1、T2时刻抽取静脉血液，抗凝处理，用DNA提取检测试剂盒(货号：FG0310-T，江苏凡知医疗科技有限公司)提取，严格按照试剂盒使用说明操作。首先进行PCR扩增，PCR反应体系包括上样染料、上下游引物(CK19上游引物：5′-GGGAATGCGCTCACTCAATTG-3′，下游引物：5′-TGCCGTTATCGCAATGCCACTTG-3′；CK20上游引物：5′-GCCTGTGAAAAGCCAACTCTC-3′，下游引为：5′-TCCGGTTAACGCGATGCCCCTTA-3′；GAPDH上游引物：5′-CCGTCAATATTTCCAACTTCG-3′，下游引物：5′-GACCCTTAGGCCAATGCCACAGG-3′)等，按照试剂盒说明书体系混匀、离心，进行PCR反应，PCR扩增条件：95℃预变性15 min，95℃变性50 s，退火30 s，75℃延伸5 min。目的基因/GAPDH吸光度值≥60%记为阳性[7]。(5)安全性：统计患者围术期出现的恶心呕吐、心动过缓、躁动等不良反应情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，重复测量资料比较采用重复测量方差分析，组间比较采用t检验；计数资料以百分比表示，行卡方(χ2)检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期相关指标结果 研究组、对照组术中出血量、手术时间对比差异均无统计学意义(P>0.05)，研究组丙泊酚使用量低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 研究组和对照组围术期相关指标(x±s)

2.1 围术期血液应激反应指标结果 研究组T0、T1、T2时间点NE、Adr、Cor血清浓度对比，差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组T1、T2时间点NE、Adr、Cor水平均高于T0时间点(P<0.05)，对照组T2时间点NE、Cor水平均高于T1时间点(P<0.05)；研究组T1、T2时间点的NE、Adr、Cor血清浓度均低于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 研究组和对照组围术期不同时刻血液应激反应指标结果(x±s)

2.2 围术期血液内质网应激反应蛋白指标 2组T0时间点ATF6、IRE-1、PERK血清浓度对比差异均无统计学意义(P>0.05)，2组T2时间点ATF6、IRE-1、PERK血清浓度均高于T0时间点(P<0.05)，研究组T2时间点的ATF6、IRE-1、PERK血清浓度均低于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 研究组和对照组围术期不同时刻内质网应激反应蛋白指标结果(ng/ml，x±s)

2.3 围术期血液中CK19、CK20阳性率 2组内T0、T1、T2时间点CK19、CK20阳性表达率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，2组T0、T1时间点的CK19、CK20阳性表达率对比差异均无统计学意义(P>0.05)，研究组T2时间点CK19、CK20阳性表达率均低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 研究组和对照组围术期不同时刻血液中CK19、CK20阳性表达率[例(%)]

2.4 不良反应发生情况 2组总不良反应发生率对比差异均无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 研究组和对照组不良反应发生结果[例(%)]

3 讨论

直肠癌根治术手术复杂，手术时间长，患者围术期易出现强烈应激反应，再加之手术期间麻醉药物的使用，二者均可影响患者免疫功能，导致肿瘤细胞发生微转移，进而影响治疗效果及预后情况。相关资料显示[8-9]，存在于机体细胞、体液、组织中的微小转移灶与术后复发、远处转移紧密相关。因此推测抑制直肠癌患者围术期应激反应和血循环微转移有利于患者预后。

本研究发现，研究组术中丙泊酚使用量低于对照组，研究组T1、T2时间点的NE、Adr、Corr血清浓度均低于对照组；研究组T2时间点的ATF6、IRE-1、PERKr血清浓度均低于对照组，提示右美托咪定可明显减少腹腔镜下直肠癌根治术中丙泊酚用量，抑制围术期应激反应。围术期应激反应是机体受到外界刺激后产生的非特异性反应，主要表现为机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴、交感-肾上腺髓质、篮斑-NE神经元的激活，NE、Adr、Cor分泌量增加[10]。围术期应激反应强度与预后相关，强烈应激反应可导致机体出现应激紊乱，诱发严重继发性损伤[11]。内质网发生应激反应可激活未折叠蛋白反应、稳定内质网，当应激反应过于强烈，机体内质网不稳定，未折叠蛋白反应可诱导细胞凋亡，不利于预后。未折叠蛋白反应信号通路包括ATF6、IRE-1、PERK 3个感受器，IRE-1、PERK属于Ⅰ型跨膜蛋白，ATF6属于Ⅱ型跨膜蛋白，ATF6、IRE-1、PERK信号通路相互关联，强烈应激反应可刺激细胞凋亡，调控内质网应激蛋白IRE-1、PERK、ATF6的表达可明显抑制癌细胞的生长、增殖、分化[12-13]。

此外，研究组T2时间点CK19、CK20阳性表达率均低于对照组，2组总不良反应发生率对比差异均无统计学意义，说明右美托咪定可有效降低腹腔镜下直肠癌根治术患者血循环微转移的风险，且安全性良好。CK19、CK20属于角质细胞蛋白，具有维持上皮细胞功能、完整性的作用。CK19、CK20在直肠癌中高表达，是诊断血循环中上皮来源癌细胞的重要指标[14]。右美托咪定是是临床常用麻醉药物，半衰期在6 min左右，终末清除半衰期在2 h左右，具有镇静、镇痛、抗交感活性的作用。右美托咪定抑制围术期应激反应推测原因为：右美托咪定可与机体中枢α2-肾上腺素受体有效结合，从而抑制神经系统的活性，抑制交感神经释放NE、Adr、Cor，进而调控内质网应激蛋白ATF6、PERK、ATF6的表达，从而起到良好镇静、镇痛效果。本研究中右美托咪定可有效降低腹腔镜下直肠癌根治术患者血循环微转移的风险，推测其原因可能与右美托咪定可缓解围术期免疫抑制相关[15]，具体作用机制仍需进一步探讨。

综上所述，对腹腔镜下直肠癌根治术患者应用右美托咪定可减少术中丙泊酚用量，减轻其围术期应激反应，降低血循环微转移风险，且安全性良好。