老年急性冠脉综合征患者内在能力与预后的关系研究

黎美兰，林月乾，邢孔玉

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是心血管内科常见的疾病之一，有起病急、死亡率高等特点[1]。近年来，伴随中国老龄化进程加快，ACS发病率和死亡率逐年升高[2]。尽管经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)已极大地降低了ACS死亡率，但仍有相当一部分老年患者预后不良[3]。因此，探究预示老年ACS患者预后不良的指标有着重要意义。内在能力指个体在任何时候运用身体机能和脑力的能力，主要包含躯体运动、营养及能量平衡、认知功能、感知功能和社会心理功能，可全面反映人体的整体状态[4]。内在能力降低普遍存在于老年人群，不仅严重降低了生活质量，还增加了社会和家庭的经济负担[5]。多数研究[6-8]均表明认知功能、社会心理功能等降低与ACS预后不良有关，此外，还有研究[9]证实内在能力可有效预测老年生活不良事件，因此，有理由推测内在能力降低与ACS预后不良有关。目前，鲜有关于内在能力与ACS预后的关系报道，本研究分析内在能力与老年ACS患者预后的关系，以期为老年ACS预后干预提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年8月在儋州市人民医院就诊的221例ACS患者作为研究对象。221例ACS患者年龄(73.68±3.65)岁，范围62～80岁；男性156例，女性65例，体质量指数(body mass index，BMI)为(26.58±3.02)kg/m2。纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)符合《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》[10]中ACS诊断标准；(3)接受PCI治疗；(4)临床资料完整。排除标准：(1)不具备正常沟通的能力或不配合完成研究；(2)严重的肝、肾功能异常；(3)伴恶性肿瘤、脑卒中、高同型半胱氨酸血症、心瓣膜病、扩张性心肌病、慢性阻塞性肺疾病或下肢动脉硬化闭塞症等；(4)不规律服用抗血小板聚集药物。本研究受试者均签署了知情同意书。

1.2 临床信息收集 收集受试者年龄、性别、BMI、吸烟史、糖尿病史、高血压史、收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、ACS类型、血管病变位置、血管病变支数、血管病变长度、支架直径等信息。

由指定的2名护士采用电话或复诊方式了解受试者出院后3年内预后情况，每6个月随访1次，末次随访时间为2021年1月21日。将随访过程中或至末次随访结束发生主要心血管不良事件(major adverse cardiac events，MACE)定义为预后不良。MACE包括再发心绞痛、急性心肌梗死、恶性心律失常、支架内再狭窄、靶血管再次血运重建和心源性死亡等。本研究共随访了275例ACS患者，54例随访失联，失访率为19.64%，本研究已将随访失联患者剔除。

1.3 内在能力评估 于受试者出院后1个月参照张洁等[11]制定的内在能力评估量表评测老年ACS患者内在能力。(1)躯体运动，简易躯体能力测试(SPPB)评分≤8分；(2)营养及能量平衡，微型营养评估简表(MNASF)评分≤11分；(3)认知功能，简易智能精神状态评估(MMSE)评分文盲≤17分，小学≤20分,初中及以上≤24分；(4)感知功能，受试者主诉视力或听力下降，且影响正常日常生活；(5)社会心理功能，老年抑郁量表(GDS-15)评分≥8分。以上5个维度，每个维度能力下降计1分。内在能力评估量表总分0～5分，得分越高表明内在能力越低。

1.4 统计学处理 用SPSS 26.0软件进行统计分析。用Shapiro-Wilk法检测计量资料的正态性，正态性的计量资料用均数±标准差(x±s)表示，2组间比较用独立样本t检验；非正态性的计量资料用中位数和四分位数间距[M(P25，P75)]表示，2组间比较用Mann-WhitneyU检验。计数资料用百分比表示，组间比较用χ2检验。用Kaplan-Meier法绘制不同内在能力的老年ACS患者的预后情况，用Log-Rank法比较差异。用COX回归分析内在能力与老年ACS患者预后的关系。用受试者工作特征(ROC)曲线评价内在能力评分诊断老年ACS患者预后的效能。用限制性立方样条拟合COX回归分析内在能力评分与老年ACS患者预后的剂量-效应关系。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 老年ACS患者预后情况 221例老年ACS患者中有71例(32.1%)在随访过程中发生MACE，其中31例(14.0%)再发心肌梗死，17例(7.7%)再发不稳定心绞痛，14例(6.3%)支架内再狭窄，5例(2.3%)接受靶血管血运重建治疗，4例(1.8%)心源性死亡。

2.2 内在能力评分比较 根据是否发生MACE将ACS患者分为2组：预后良好组(n=150)和预后不良组(n=71)。预后不良组内在能力评分为2分，高于预后良好组(1分)，差异有统计学意义(Z=7.450，P<0.01)。

2.3 临床特征比较 根据是否存在内在能力降低，将老年ACS患者分为2组：内在能力正常组(n=70)和内在能力降低组(n=151)。2组的年龄、性别、BMI、吸烟史、糖尿病史、高血压史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS类型、血管病变位置、血管病变支数、血管病变长度和支架直径比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组临床特征比较

2.4 预后情况比较 内在能力正常组的平均生存时间为34.46个月，高于内在能力降低组(28.89个月)，差异有统计学意义(Log-Rankχ2=17.130，P<0.01)。见图1。

图1 2组生存情况比较

2.5 老年ACS预后的COX回归分析 将老年ACS患者预后作为因变量，将年龄、性别、BMI、吸烟史、SBP、DBP、FBG、TC、TG、LDL-C、HDL-C、ACS类型、血管病变位置、血管病变支数、血管病变长度、支架直径和内在能力评分作为自变量，分别纳入COX回归分析，结果显示SBP、FBG、血管病变长度和内在能力评分与老年ACS预后有关(P<0.05)。将老年ACS患者预后作为因变量，将SBP、FBG、血管病变长度、支架直径和内在能力评分作为自变量(标准P<0.1)，一并纳入COX回归分析，结果显示SBP、血管病变长度和内在能力评分均是老年ACS预后的独立危险因素(P<0.05)。见表2。

表2 老年ACS预后的COX回归分析

2.6 内在能力与老年ACS预后的关系 用ROC曲线评价内在能力评分预判老年ACS预后的效能，结果显示内在能力评分预判老年ACS预后的ROC曲线下面积、最佳截断点、灵敏度和特异度分别为0.798(95%CI：0.732～0.865)、1分、69.01%和80.67%。见图2。用限制性立方样条拟合COX回归分析内在能力与老年ACS预后的关系，当节点个数为3时，AIC值最小(AIC=637.111)，结果显示内在能力评分与老年ACS预后有关(χ2=117.88，P<0.001)，呈非线性关系(χ2=4.88，P=0.027)。以内在能力评分预判老年ACS预后的最佳截断点作为参考点，当内在能力评分<1分时，老年ACS预后不良风险降低；当内在能力评分>1分时，老年ACS预后不良风险升高。见图3。

图2 内在能力评分预判老年ACS预后的ROC曲线

图3 内在能力评分与老年ACS预后的限制性立方样条图

3 讨论

老年ACS患者作为临床中特殊的群体，接受PCI治疗后更易发生MACE，严重影响预后[11]。早期甄别易发生MACE的高危老年ACS患者，及时给予干预，可有效改善预后。目前，临床尚无公信度高的指标用于预判老年ACS患者预后。内在能力降低在老年人群中较为常见[12]。有报道[11,13]表明老年患者内在能力降低与其跌倒、日常生活活动能力等有关，但关于老年ACS患者内在能力与预后的关系还少有报道。本研究主要分析内在能力与老年ACS患者预后的关系。

本研究结果显示有32.13%的老年ACS患者预后不良，该结果与陆宏等[14]调查结果接近。本研究比较了预后不良组和预后良好组的内在能力评分，结果显示预后不良组内在能力评分高于预后良好组，该结果提示内在能力与老年ACS预后有关，评估老年ACS患者内在能力或可有助于评估预后。

为进一步阐明内在能力与老年ACS预后的关系，本研究用COX回归进行分析，结果显示高内在能力评分是老年ACS预后的独立危险因素，此外，限制性立方样条拟合COX回归分析结果显示内在能力评分与老年ACS预后有关，当内在能力评分<1分时，老年ACS预后不良风险降低；当内在能力评分>1分时，老年ACS预后不良风险升高。推测其原因是老年ACS患者的内在能力降低，表明躯体运动、营养及能量平衡、认知功能、感知功能和社会心理功能5个维度中至少存在一个维度功能降低，上述5个维度均与ACS预后密切相关。(1)躯体运动，躯体的运动功能与心功能密切相关，提高机体的运动能力可改善急性心肌梗死患者的心功能，有利于降低MACE发生率和在住院率[15]。(2)营养及能量平衡，超重、肥胖、血糖、血脂水平等均是反映营养及能量平衡的重要指标。机体在新陈代谢过程中，上述指标异常均会诱发老年ACS患者发生MACE[12]。(3)认知功能，ACS并发认知功能障碍的风险高，二者之间存在共同的危险因素，并发认知功能障碍的ACS患者认知功能下降更快，死亡风险也显著升高[16-17]。(4)社会心理功能，抑郁症是老年人最常见的社会心理问题之一，目前已有多数研究证实并发抑郁症的ACS患者预后不良风险高[7,18]。(5)感知功能，老年人感知功能降低会增加心理疾病发病风险，进而诱发MACE[19]。此外，本研究结果还显示SBP、血管病变长度和内在能力评分均是老年ACS预后的独立危险因素，与既往报道[20-22]结果一致。

综上所述，内在能力评分高与老年ACS预后不良有关。评估内在能力有助于了解老年ACS患者预后。在老年ACS的预后管理中，应重点关注其内在能力变化，及时采取有效措施提升老年ACS患者内在能力，避免MACE发生。本研究尚存在一定不足，下一步将开展大样本、多中心研究，探究不同内在能力的老年ACS患者的异常基因和蛋白等水平，以期阐明其影响预后的病理生理机制。