141例原发性肝癌术后患者出院准备度现状及其影响因素分析

仲冬梅，张丽，陈冰，李正俊

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是最常见的肝脏恶性肿瘤，发病率位居我国恶性肿瘤中第4位，死亡率高居第2位，严重损害我国人民的生命健康。手术切除是PLC首选的治疗方法，但由于PLC常合并有慢性基础肝病，如慢性肝炎、肝硬化，因而，相对于其他部位的恶性肿瘤，PLC手术治疗难度大，术后并发症多，患者术后恢复时间长，治疗费用高。由于我国现阶段医疗资源短缺且配置不均衡，为了提高医疗资源的利用率，降低患者住院费用，缓解我国现阶段存在的看病难、看病贵的问题，许多医疗机构通过缩短平均住院日，提高病床周转率，达到降低医疗资源的使用。然而，由于平均住院时间的减少，PLC患者可能在没有完全康复、家属也还未做好独自照顾患者准备的情况下出院，可能导致患者出院后相关并发症发生率提高，不仅浪费了医疗资源，而且还增加了患者的医疗负担和影响了患者的治疗结局。出院准备度(discharge readiness)是由Fenwick于1979年首次提出，指患者对自己是否做好出院的身心准备的一种自我感知。评估患者的出院准备度，其实质就是医务人员综合分析患者的生理、心理和社会功能等各方面状况，判断患者是否做好了离开医院、回归家庭与社会、进一步康复的准备[1]。研究发现，较高的出院准备度，可以帮助患者和家属顺利完成从医院护理到家庭护理的转换，反之，患者出院准备度越差，再入院风险就越高，出院准备度是患者再入院的预测因子[2-3]。目前出院准备度在国内的研究尚少，本研究旨在调查PLC术后患者的出院准备度现状，并分析其影响因素，为实施护理干预、提高临床护理质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2019年1月至2020年1月在海军军医大学东方肝胆外科医院肝胆外科住院，初次诊断为PLC，住院并行肿瘤切除病理证实为PLC的患者。纳入标准：(1)年龄≥18岁，经临床和病理初次确诊为PLC，并行PLC切除的住院患者；(2)自愿配合参加本研究并签订知情同意书的患者；(3)认知正常，能正确理解并如实回答问题的患者。排除标准：本人对诊断不知情；术后合并严重并发症以及心、肺、肾等其他严重疾病，不愿意参加本研究者。本研究获医院伦理委员会批准，研究对象均签署知情同意书。

1.2 样本量计算

选取以样本量至少为问卷条目数的5～10倍为原则，本研究出院准备度量表(readiness for hospital discharge scale，RHDS)[4]条目数为12个，所需样本量为60～120例，考虑到无效样本量，增加样本量的10%，最终所需样本量为66～132例。本研究纳入141例，能满足该研究样本量需求。

1.3 研究方法

1.3.1 一般资料调查表 在参阅文献及专家修改的基础上由课题组自行设计一般资料调查表，对符合纳入标准的患者出院前4 h发放问卷，包括年龄、性别、民族、是否独居、居住地、主要照顾者、是否方便就医取药、病程、住院次数、住院时间、出院带管及带药情况、既往乙肝病史情况、是否合并有慢性疾病、家庭收入、医疗费用、家庭类型、工作状况、婚姻状况、文化程度等。

1.3.2 出院准备度量表(RHDS) 由Weiss根据Meleis等的过度理论于2007年编制，国外应用于不同人群中其Cronbach′s α为0.84～0.92[5-6]。Lin YH等[7]于2014年针对国内文化翻译修订的中文版RHDS仅包含3个维度：个人状况(3个条目)，应对能力(5个条目)，预期支持(4个条目)。各条目计分为0～10分，0分表示“一点也不”，10分表示“完全是”，由患者根据自己的情况选择合适的分数。总分为各维度的分数之和，最高分为120分。中文版 RHDS 的内容效度指数为 0.88，Cronbach′s α 系数为 0.89。与原始RHDS具有较高的相关效度。

1.3.3 调查方法 本研究采用问卷调查法收集资料。出院健康教育护士由课题组经过统一培训后，方可实施健康宣教，本组健康宣教均由同一组健康教育护士完成。并采用统一的指导语向肝癌术后患者及家属解释问卷的填写方法和注意事项，取得同意后，由研究对象独立填写，若研究对象不能独立完成问卷，可用提问的方式帮助其完成，填写后当场收回。共发放问卷145份，收回有效问卷141份，有效回收率为97.24%。

1.4 统计学处理

本研究数据统计采用SPSS 21.0软件包分析，连续变量使用均数±标准差(x±s)描述，符合正态分布的组内比较采用独立样本t检验；分类变量采用率表示，分类变量的组内比较采用卡方检验。计数资料用率和百分比表示，并进行描述性统计。在相关危险因素时，先采用单因素线性回归分析，将差异有统计学意义的因素纳入多元线性回归模型中行多因素分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共有141例PLC患者纳入本次研究，其中肝细胞癌120例，肝内胆管癌20例，混合型肝癌1例；141例PLC患者中，男性101例(71.6%)，女性40例(28.4%)，男∶女=2.53；年龄范围22～79岁，年龄(54.40±12.87)岁；住院时间(19.25±9.45)d。由于量表各维度条目数不同，得分范围不一致，故将维度得分进行标准化；标准化得分=维度总分/条目数。见表1。

表1 单因素分析影响原发性肝癌术后患者出院准备度的因素

2.2 PLC术后患者出院准备度得分现状

本组141例PLC术后患者出院准备度总分为(97.05±15.97)分，各维度标准化得分以预期支持得分最高，个人状况最低。见表2。

表2 原发性肝癌术后患者出院准备度得分情况(分，x±s，n=141)

2.3 影响PLC术后患者出院准备度的单因素分析

单因素分析显示，PLC术后患者出院准备度标准化得分与文化程度、婚姻状况、家庭月人均收入、医疗支付方式、独居情况、出院后照顾者类型、出院后带引流管情况及出院后就医是否方便有关(P<0.05)。与患者年龄、性别、工作状况、家庭类型、有无乙肝病史、有无合并症、住院天数、患者出院后居住地及出院后服药多少无关(P>0.05)。见表1。

2.4 影响PLC术后患者出院准备度的多因素分析

多因素分析显示患者的文化程度、家庭月人均收入、独居情况、出院后照顾者类型以及出院后带引流管情况是影响PLC术后患者出院准备度的独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析影响原发性肝癌术后患者出院准备度的因素

3 讨论

3.1 PLC手术患者出院准备度处于中等水平

本研究调查，PLC手术患者的出院准备度为(97.63±17.03)分，处于中等水平，与国内学者幸露等[8]对239例腹部外科患者、刘珊珊和李俊英[9]对212例肺癌患者、贾丹丹等[10]对192例产妇的调查结果一致，低于黄晓琳等[11]关于466例喉癌出院准备度的报道。本研究各维度标准化得分从高到低依次为预期性支持(8.85±1.33)分、适应能力(8.04±1.67)分、个人状况(7.14±1.71)分，提示肝癌患者基本做好出院准备，但仍准备不充分。究其原因，PLC是一种相对独特的恶性肿瘤，大多数PLC发生在慢性肝炎、肝硬化基础之上，病程长、手术风险、手术难度加大，并发症发生率相对较高，患者术后恢复时间长、花费高等特征，这些特征决定了PLC患者出院准备度影响因素可能有别于其他类型的疾病，院外还需长期自我管理。

3.2 PLC术后患者出院准备度的影响因素

3.2.1 文化程度 本研究结果显示文化程度是PLC术后患者出院准备度的主要影响因素。文化程度越高的患者，其出院准备度得分越高。这与国内学者黄晓琳等[11]对喉癌患者、李宜敏等[12]关于肺癌化疗PICC带管患者的研究结果一致。受教育文化程度越高的患者，对医疗信息、医务人员健康宣教的理解接受度都高于文化程度低的患者，且更能利用媒体平台、书籍来获取医疗资源，依从性相对较好，因而出院准备度水平相对较高。这提示医护人员需更加关注文化程度低的那部分患者，评估他们的出院准备情况。从入院开始，开展个性化健康教育，包括口头面对面宣教、图片展示、视频宣教等方式，避免造成由于出院准备不足而影响患者治疗的结局。

3.2.2 家庭月人均收入 本研究表明，不同家庭月收入状况对出院准备度差异有统计意义，比较发现，家庭月收入越高，出院准备度越好(P<0.001)，这可能与PLC这一特殊肿瘤类型有关。在我国，70%的患者合并慢性肝炎、肝硬化病史，病程长、长期用药、治疗花费大，加上手术的创伤，经济消耗大[13]。因此，家庭月收入高的患者，出院准备度较好。家庭经济条件较差的患者在身体未完全恢复的情况下提早出院，甚至恢复工作，不利于术后恢复，甚至可能增加再入院率的风险。尽管目前各种医疗政策及保障制度的实施在一定程度上缓解了患者的经济压力，但我国看病难、看病贵的现象仍普遍存在，仍需进一步加大医保投入，进一步加大医疗报销比例，进而缓解患者的经济压力，提高肝癌患者的出院准备度。

3.2.3 独居情况 本研究中单因素、多因素分析结果表明，独居患者的出院准备度低于非独居患者(P=0.003)，与李宜敏等[13]研究一致。本研究组有20例独居患者，担心返家后得不到家人的照顾，出现严重并发症而无法及时就医，更愿意住在医院。国外学者Heine等[14]发现，家人的照顾和陪伴，可以提高患者的自信和安全感，有利于减轻患者出院时的担忧和焦虑。当患者由医院向家庭过渡的过程中，由于其身体尚未完全康复，仍需家人的照顾和帮助。临床护理工作中，使患者在出院前尽可能掌握全面、系统的疾病康复知识，帮助其有效应对出院后可能面对的医疗照护问题。其次，指导患者有效利用社区医疗资源和服务，并充分调动其利用有效的社会支持网络，帮助患者安全地从医疗机构过渡至居家康复。此外，针对独居患者也可增加出院后电话、微信及远程网络平台随访的频率和次数，使患者在出院后可获得及时、有效的康复指导。

3.2.4 出院后照顾者类型 本研究中出院照顾者类型为配偶的出院准备度得分高于父母、子女得分，保姆及其他人照顾得分最低(P=0.007)。与配偶和子女同住，在一定程度上减少或消除了患者出院后对居家护理的顾虑，因此出院准备度较高。刘珊珊等[15]和丘丽红等[16]的研究也发现情感支持是肺癌患者出院准备度的主要影响因素。故临床护理工作中，加强对患者家庭状况的评估，在住院过程中，运用多种方式进行健康指导，提高患者及主要照护者对疾病认知、居家护理的知识掌握度；出院后，积极鼓励配偶和子女注意提供情感支持，稳定患者情绪，积极面对疾病和治疗，提高出院准备度，从而改变治疗结局。

3.2.5 出院后带引流管情况 本研究中出院后带引流管情况不同则出院准备度得分差异有统计学意义(B=-0.700,P=0.010)，共有18例患者携带T管、腹腔引流管出院。在院期间，引流管的更换和维护均由护士完成，出院后，患者或家属在家自行护理导管，对导管更换的无菌要求及出现异常状况如意外脱管的应急处理能力欠缺，存在诸多担忧，故出院准备相对不足。在院期间，科室开展多种形式的健康宣教，如每周一次的自护课堂，对照顾者进行培训，加强照护知识，针对带引流管出院患者，给予针对性个性化指导，如配备导管管理宣教手册、胆汁比色卡记录单等，帮助患者正确掌握相关专科知识；延续护理方面，通过康复助手、微信公众号宣传健康知识，进而提高患者的出院准备度。

4 小结

尽管我院有较完善的出入院诊疗、护理计划，但本研究中PLC手术患者出院准备度研究结果仍然受到诸多因素影响，处于中等水平。在临床护理工作中，护理人员应加强PLC手术患者的出院准备水平的评估与个体干预，从而提高患者出院准备度水平，达到安全出院的目的，并为将来针对出院准备低的患者进行干预奠定研究基础。