锁定钢板与人工肱骨头置换治疗老年Neer Ⅳ部分肱骨近端骨折的中远期疗效比较

王 刚(沈阳市骨科医院创伤一科 , 辽宁 沈阳 110044 )

肱骨近端骨折是指自肱骨头关节面至肱骨外科颈远端2cm处之间的骨折，流行病学调查显示，该部位骨折发生率约占全身骨折的5%左右，已有证据表明[1]，年龄、性别与其发生密切相关，60岁以上女性人群高发，且术后恢复相对缓慢，易残留肩部疼痛等并发症。对于NeerⅢ、Ⅳ部分复杂性肱骨近端骨折通常需要手术治疗，锁定钢板内固定与人工肱骨头置换术是现阶段临床较为常用的2种术式[2]，针对2种手术方案的临床近期疗效对比研究较多，但这些研究纳入的对象多为肱骨近端NeerⅢ、Ⅳ部分骨折，在分析时不同类型骨折未单独统计，且只着眼于近期疗效(以术中情况和1年内疗效为主)，中远期疗效比较鲜有报道。鉴于此，本研究对2017年1月-2018年2月在沈阳市骨科医院采取上述2种术式治疗的43例NeerⅣ部分肱骨近端骨折患者进行为期至少2年的随访，重点评价中远期疗效与并发症，现将结果报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年1月-2018年2月沈阳市骨科医院收治的复杂肱骨近端骨折患者为研究对象。纳入标准：(1)经X线或CT检查，符合Neer Ⅳ部分骨折的诊断标准[3]；(2)行Philos锁定钢板内固定或人工肱骨头置换术治疗；(3)年龄≥60岁；(4)术后接受系统康复治疗，且获得超过24个月的随访数据。排除：(1)病理性骨折、开放性骨折及骨折伴有臂丛神经或血管损伤者；(2)合并患肩周围有感染灶者；(3)合并同侧肢体尺桡骨等其它部位骨折者。符合上述标准的43例患者纳入研究，根据治疗术式不同分为锁定钢板组和肱骨头置换组，锁定钢板组24例，男9例，女15例；年龄60-81岁，平均(72.45±8.18)岁；致伤病因：12例摔伤，6例交通伤，4例高处坠落伤，2例砸伤。肱骨头置换组19例，男7例，女12例；年龄60-82岁，平均(71.86±8.63)岁；致伤病因：9例摔伤，5例交通伤，4例高处坠落伤，1例砸伤。对比分析2组患者的基线资料，差异无统计学意义(P>0.05)。

2 手术方法：所有患者均行静吸复合全身麻醉加臂丛神经阻滞，取沙滩椅位，将肩部垫高，以确保患肢在手术过程中活动不受限。(1)锁定钢板组：沿胸大肌与三角肌间隙入路，钝性分离后向内侧牵拉胸大肌，向外侧牵拉三角肌，充分暴露肱骨近端骨折区域。清除骨折周围血肿和坏死软组织，清创过程中尽量保留游离骨质，以备植骨所需。采用骨膜剥离子撬拨复位技术及点式复位钳复位等方法复位骨折，以克氏针临时固定。选取适宜尺寸的Philos钢板置于结节间沟后缘约1 cm处，顶点距肱骨大结节约0.5 cm。当钢板与骨面吻合良好时，运用导向器引导置入足够数量的锁定螺钉，根据患者骨质疏松程度，近端至少用5枚螺钉固定，远端至少用3枚螺钉固定。在C形臂透视机辅助下，确认复位固定良好后，拔除克氏针。若合并肩袖损伤，予以修复并用不可吸收缝线缝合于钢板微孔上。(2)肱骨头置换组：沿胸大肌与三角肌间隙入路，实施钝性分离，期间避免损伤头静脉及腋神经，充分暴露肱骨骨折区域。以缝合线标记肱骨大、小结节，取出肱骨头及游离骨片，测量其周径及高度，以假体试模标记截骨面并截骨，扩髓，试模后确定假体高度、后倾角度，冲洗髓腔后灌入骨水泥，安装合适型号的人工肱骨头假体，确保肩关节活动度。复原肱骨大、小结节，根据大小结节的位置及肩袖张力状况，先将大、小结节对合固定，再分别固定于肱骨近端骨皮质和假体背翼上。

3 术后康复：术后均采用前臂吊带屈肘悬吊患肢，术后1周开始可进行肩关节被动前后摆动活动，并逐渐增加前屈及内外旋等功能锻炼。术后6-8周根据大小结节愈合状况进行主动活动并逐步增加活动范围，术后10-12周根据大小结节愈合程度及患者具体实际，可增加肌肉力量训练。

4 观察指标：术后定期随访，记录2组患者6、12、24个月时的肩关节活动范围、肩关节功能及生活质量。肩关节功能采用Constant-Murley评分，分数越高代表肩关节功能越好；生活质量采用EuroQol健康指数量表(EQ-5D)[4]评价，分数越高代表生活质量越高。同时记录2组患者并发症(感染、关节疼痛、肱骨头缺血性坏死、肩峰撞击、关节僵硬)发生情况，并统计其发生率。

5 统计学方法：采用SPSS21.0统计软件包分析处理，肩关节活动范围等计量资料比较采用t检验，并发症发生情况等计数资料以x2检验进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。

6 结果

6.1 2组患者肩关节活动范围比较：术后6、12个月，肩关节前屈上举、外旋锁定钢板组均优于肱骨头置换组(P< 0.05)；而肩关节外展2组比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 2组患者肩关节活动范围比较

6.2 2组患者肩关节功能Constant-Murley评分和生活质量EQ-5D评分比较：术后6、12、24个月时，2组患者肩关节功能Constant-Murley评分和生活质量EQ-5D评分比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表2。

表2 2组患者肩关节Constant-Murley评分和生活质量EQ-5D评分比较

6.3 2组患者并发症发生情况比较：肱骨头置换组并发症发生率为5.26%，明显低于锁定钢板组的37.50%，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症发生情况比较(n，%)

讨 论

肱骨近端Neer Ⅳ部分骨折好发生于老年人群，低能量损伤和骨质疏松是其主因[5]。绝大多数患者对骨折预后期望值较高，希望能通过手术治疗恢复肩关节功能，改善自主生活能力。但对于手术方案的选择目前尚未形成普遍接受的准则，钢板内固定与肱骨头置换术是现阶段临床广泛应用的2种术式，治疗肱骨近端骨折均能收获较好的疗效，然而随着临床应用数量的提升和密切随访病例的增多，二者又都表现出了一定的弊端[6]，给临床医生的选择带来困惑。

Philos锁定钢板是依据肱骨近端解剖外观设计的新型锁定钢板，克服了传统钢板需再次塑形的弊端，与骨质贴服性更好，稳定性更佳，抗拔出力更强，其独特的锁定头及螺钉角度设计，形成一个稳定的支架结构，降低了螺钉脱出的风险，特别适用于骨质疏松患者。钢板置于骨膜外，避免了对骨面的直接压迫，保护了骨折局部的血运，有利于骨折的生物学愈合。此外，钢板边缘的微孔设计，既方便了术中克氏针的临时固定，又满足了对肩袖修复的缝合固定需求。Fattoretto等[7]认为锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折手术效果良好，但同时也指出其并发症发生率较高。尤其是对老年NeerⅣ部分骨折患者，由于骨折块数量多、移位明显、复位的难度大，要求剥离的周围软组织范围增大，因此会增加术后出血内翻畸形愈合、螺钉穿出、关节疼痛等并发症的发生风险。

肱骨头置换术临床常用于治疗肱骨头坏死、肱盂关节炎症性疾病，对于肱骨近端Neer Ⅳ部分骨折近年应用也较多，但该技术涉及肱骨头的切除，费用高，术后翻修困难，因此有着严格的手术适应证。尽管肱骨头置换解决了锁定钢板螺钉穿出、关节疼痛、肱骨头坏死等问题，但在随访中也出现了大小结节愈合不良、肩峰撞击、假体脱位等并发症。近年来，国内外学者对锁定钢板与肱骨头置换治疗肱骨近端骨折的疗效进行了一些对比研究，但结果仍存争议。Cvetanovich等[8]认为锁定钢板内固定患者术后关节功能和生活质量均优于肱骨头置换组患者，术后早期相对于肱骨头置换可能有较少的并发症。Du等[9]发现肱骨头置换术在临床疗效、肩关节功能评分上优于锁定钢板内固定，肌肉力量和关节活动度无明显差异，并发症更少。本研究中术后6、12个月，肩关节前屈上举、外旋锁定钢板组均优于肱骨头置换组(P< 0.05)；术后6、12、24个月时，2组患者肩关节功能Constant-Murley评分和生活质量EQ-5D评分比较，差异均无统计学意义(P > 0.05)；肱骨头置换组术后并发症发生率明显低于锁定钢板组(P< 0.05)。提示2种术式在改善肩关节功能和生活质量方面无显著差异，锁定钢板内固定在恢复关节活动度方面有优势，而人工肱骨头置换并发症发生率更低。

综上所述，锁定钢板内固定与人工肱骨头置换治疗肱骨近端Neer Ⅳ部分骨折均能收获较好的中远期疗效，在恢复关节活动度方面锁定钢板内固定更占优势，对于平素身体状况良好、对肩关节功能恢复期待值高的患者，应优先选择锁定钢板内固定治疗，为肩关节解剖重建提供保障。而人工肱骨头置换能避免诸多并发症，对于骨折粉碎程度高、骨质疏松严重的体弱患者，为避免2次创伤，建议优先选择肱骨头置换。