腓骨复位不良矫正术治疗踝关节骨折术后创伤性关节炎

胡争波 李文虎(通讯作者) 蓝文兴 魏 啸 黎路根 温湘源 袁艾东 (南方医科大学附属韶关医院—韶关市第一人民医院骨科，广东 韶关 512000 )

踝关节是人体中最为复杂且负重最大的关节，对稳定性、灵活性要求高。踝关节骨折临床常见，约占全身骨折的9%[1]。内外踝及后踝骨折等可能导致踝关节不稳定的因素，将使踝关节面的接触面积及压应力发生剧烈变化，此时需要行切开复位内固定(open reduction and internal fixation，ORIF)手术治疗以恢复踝关节正常的生物力学[2-4]。然而有研究显示，踝关节骨折ORIF手术后并发创伤性关节炎的发生率高达27.5%-36%[5-6]，有8.6%-19.7%需要进行2次手术治疗[5-7]。而目前报道多从术前和术中角度探讨分析踝关节骨折并发症的防治[7]，很少有针对踝部骨折ORIF术后因腓骨复位不良因素而导致踝关节创伤性关节炎等并发症及其具体治疗的研究报道。生物力学研究显示，若腓骨下段存在旋转及短缩，将导致踝关节接触面压力及运动模式发生改变，极易导致创伤性骨性关节炎的发生[2-4]，而临床上踝关节骨折ORIF中腓骨复位不良导致术后晚期并发症也最为常见。目前对于腓骨复位不良导致踝部骨折ORIF并发创伤性关节炎，多数学者推荐手术治疗，然而手术方式目前存在诸多争议[1-5]，比如腓骨是否需要手术复位固定、是否需要修复踝关节韧带、踝关节镜手术是否是必须的、是否需要早期踝关节融合处理？为此，笔者采用回顾性病例系列研究分析2010年1月-2020年1月南方医科大学附属韶关医院收治的37例因腓骨复位不良导致踝关节骨折ORIF术后中度创伤性关节炎患者临床资料，探讨手术矫正腓骨复位不良治疗的临床效果。报告如下

临床资料

1 一般资料：(1)纳入标准。①单侧闭合性踝关节骨折行ORIF病史>3个月；②遗留有腓骨复位不良导致踝关节疼痛、功能障碍等症状及影像学检查、实验室检查等确诊中度创伤性关节炎(按Kellgren-Lawrence影像学分级)；③资料齐全，随访时间>3年。(2)排除标准：①年龄<18岁、>75岁；②因糖尿病足、下肢血管疾病、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、腰椎疾病导致手术；③合并有精神疾病。共纳入ORIF术后存在腓骨复位不良导致中度创伤性关节炎患者37例，其中男17例，女20例；年龄21-67(46.2±14.3)岁。根据ORIF术前X线片检查，参考CT和MRI检查，骨折按踝关节Lauge-Hansen分型：旋后-内收型3例，旋后-外旋型8例，旋前-外展型7例，旋前-外旋型19例(其中Maisonneuve骨折8例)。单纯创伤性关节炎18例，合并踝关节不稳6例、关节撞击综合征4例、关节僵硬4例、关节畸形3例和内固定断裂2例。首次ORIF术后至再次手术时间3-12(9.7±3.1)个月。采用单纯腓骨复位不良矫正手术28例，腓骨复位不良矫正手术结合韧带修复重建手术2例、关节镜手术3例。患者均签署知情同意书。本研究获南方医科大学附属韶关医院医学伦理委员会批准(2019007)。

2 手术方法：(1)单纯腓骨复位不良矫正手术。术前根据病史、症状、体征和影像学资料明确腓骨复位不良及踝关节创伤性关节炎。①根据腓骨短缩及旋转的位置决定手术入路及术式。②予切除骨折端的纤维瘢痕组织，同时清理内踝、外踝与距骨间嵌顿及增生的纤维组织，注意恢复腓骨短缩、冠状位、矢状位、旋转移位及成角，保证腓骨的解剖学复位。③透视达到解剖复位或接近解剖复位后予内固定物固定；内固定方式：采用单纯钢板螺钉(中国威高医疗器械有限公司)固定、或克氏针张力带固定、外固定架等固定方式相结合。④特别要注意恢复距骨滑车与胫骨关节面的边缘对应关系、保证踝关节稳定性；确保术中被动活动踝关节跖屈和背伸活动度接近正常。⑤如需截骨矫形，则予外固定术或内固定结合外固定等方式固定。(2)采用腓骨复位不良矫正手术结合韧带修复重建手术。术前明确腓骨复位不良、踝关节不稳、三角韧带损伤及踝关节创伤性关节炎，从外踝到下胫腓韧带联合、距骨、内踝的先后手术顺序。①-⑤同前述单纯腓骨复位不良矫正手术步骤。⑥骨骼对应关系恢复后，踝关节被动活动仍不理想，则探查松解下胫腓韧带或三角韧带及胫前肌的滑液腱鞘，确保术中被动活动踝关节跖屈和背伸活动度接近正常。(3)采用腓骨复位不良矫正手术结合关节镜手术。①-⑤同前述单纯腓骨复位不良矫正手术步骤。⑥根据术前评估结果行踝关节镜下行关节腔清理术或开放式踝关节清理术。

3 术后处理：患者麻醉清醒后即开始功能锻炼，早期间断性主、被动活动患肢，弹性绷带包扎，抬高患肢，伤口10-12天拆线。对肿胀、积液反应不严重者可逐渐加大活动频率，术后4周始逐渐负重功能锻炼。

4 观察指标：术后根据踝关节典型影像学特征判断腓骨是否存在复位不良：(1)胫距关节间隙不平行，内踝间隙增宽(内踝间隙若>4mm或>胫距关节间隙)；(2)Shenton线不连续；(3)腓骨尖端“硬币征”消失；(4)腓骨重心线、胫骨重心线、腓骨嵴移位等，进行判断[6]，必要时行CT或MRI检查。记录骨折愈合时间。比较术后1，2，3年视觉模拟评分(VAS)、踝关节屈伸活动度、踝关节内外翻活动度、踝关节胫距间隙及美国足踝外科协会(AOFAS)踝-后足功能评分。根据术后3年的AOFAS踝-后足功能评分(优：90-100分；良：75-89分；可：50-74分；差：50分以下)评价总体优良率。观察手术相关并发症情况。

6 结果：患者均获随访38-67(47.6±8.2)个月。术后腓骨复位不良完全矫正。骨折全部愈合，愈合时间为12-20(12.9±3.5)周。患者术后踝关节疼痛持续缓解，术后1，2，3年VAS较术前逐渐降低(P<0.01)，见表1。患者术后踝关节伸屈活动度和内外翻活动度持续改善，术后1，2，3年踝关节伸屈活动度、内外翻活动度较术前逐渐增加(P<0.01)，见表1。患者术前和术后3年踝关节胫距间隙分别为(1.9±0.7)mm和(2.0±0.5)mm，间距增加但差异无统计学意义(t=0.8981，P>0.05)。患者术后1，2，3年AOFAS踝-后足功能评分较术前逐渐提高(P<0.01)，见表1。术后3年AOFAS踝-后足功能评分优20例，良13例，可3例，差1例，优良率为89%。术后发生踝关节不稳1例，因漏诊腓骨复位不良后再次接受手术治疗痊愈。伤口愈合不良2例，创伤性关节炎1例。伤口愈合不良患者中，1例经非手术治疗、创面换药后Ⅱ期愈合，另1例后期经局部旋转皮瓣及供区植皮愈合。1例创伤性关节炎患者接受非手术治疗，疼痛基本缓解。

表1 37例踝关节骨折ORIF术后中度创伤性关节炎患者术前、术后相关指标比较

讨 论

踝关节是全身大关节中位置最低、承受最大负重的关节，任何解剖上的改变都将影响其负重功能，并且无法为其它关节所代偿，最终导致创伤性关节炎发生[1-3]。对于踝部骨折，腓骨的解剖复位还没引起临床医生的足够重视，多数临床医师对腓骨复位要求不高，甚至对腓骨中上段骨折，术中不予处理，导致患者踝部骨折术后晚期发生创伤性关节炎等并发症。生物力学研究表明,若腓骨中下段存在复位不良，尤其是存在旋转及短缩移位后，踝关节接触面压力及运动模式发生的改变，将导致创伤性关节炎[2-4]。而随着对Maionneuve骨折的研究，发现腓骨上段的骨折未手术处理，患者也发生了创伤性关节炎并发症；其主要机制是腓骨短缩、旋转等复位不良影响了踝关节的稳定性。Weber等研究显示，任何部位的腓骨复位不良都会引起距骨移位、胫距关节接触面对合不良等问题，若距骨移位1 mm，将导致胫距关节面接触面积减少42%，并且胫距关节接触压力和接触压力峰值发生剧烈改变，从而导致创伤性关节炎发生。显然，腓骨复位不良是踝关节功能恢复和踝部骨折术后晚期并发症的决定性因素之一。因此，一旦明确踝部骨折术后仍然存在腓骨复位不良，必须手术矫正解剖复位以避免和防治创伤性关节炎等晚期并发症[4-5]。本研究结果表明，手术矫正腓骨复位取得总体89%优良率的理想效果。

临床上，踝关节中度以上创伤性关节炎是手术指征之一。然而，引起创伤性踝关节炎的病因和病理机制比较复杂，往往难以明确，手术需要根据实际情况来选择最优方案。谢鸣[7]和张松[8]等报道采用踝上截骨术或腓骨延长术治疗腓骨短缩导致的中度创伤性踝关节炎患者，骨折临床愈合时间平均为13.1-13.3周，术前踝关节AOFAS踝-后足功能评分平均为21.7-29分，术后12个月平均为81-84.3分，总体优良率77%-81%。以上报道都是针对腓骨短缩即横断面腓骨复位不良患者采用腓骨延长术或胫骨截骨术治疗轻、中度创伤性踝关节关节炎，术后踝关节功能获得显著改善。国外报道也与以上报道基本一致，总体优良率约为70%。本研究中的37例中度踝关节创伤性关节炎，也是针对腓骨复位不良进行了矫正手术。不同的是，本组患者中腓骨复位不良除了在横截面短缩、移位的复位不良，另外还包括了矢状面、冠状面及多维面旋转等不同方向上移位的复位不良。术后平均随访超过3年，骨折全部愈合，愈合时间和上述研究基本一致。术后踝关节AOFAS踝-后足功能评分持续改善，最终总体优良率稍高于前述报道。由此可见，踝关节骨折术后中度创伤性关节炎患者，若存在腓骨复位不良，不论是哪个方向复位不良，手术矫正腓骨复位不良都能取得理想的治疗效果。对腓骨复位不良的矫正手术，首先要注重腓骨解剖复位。需要注意以下问题：(1)明确腓骨复位不良。引起踝部骨折ORIF术后创伤性关节炎需要手术的原因很多，而关节外腓骨复位不良是最容易忽略而又是最重要的因素。尤其是Maisonneuve骨折，该型骨折是一种旋转型不稳定性骨折，极易漏诊腓骨的高位骨折，临床报道漏诊率高达14.28-44.40%[1-5]。本组患者与前述研究一致，漏诊Maisonneuve有22%，且腓骨复位不良在旋前外旋型踝关节骨折多见，占49%。因此，对于踝关节骨折ORIF术后发生创伤性关节炎患者复诊时，应该重点筛查和明确关节外腓骨复位不良。(2)腓骨横断面的短缩移位和旋转移位，距离初次骨折发生时间长的患者已发生畸形愈合，复位往往比较困难，需要借助撑开工具或外固定装置以维持，复位后出现缺损需要植骨。短缩<0.5 cm植骨量不大，可以就近取自体胫骨加人工骨。短缩>0.5 cm可以取自体髂骨植骨。(3)矢状面移位和冠状面移位的腓骨复位不良，复位相对比较容易，只要适当松解骨折周围瘢痕组织即可完成复位。(4)部分骨折伴有踝关节周围韧带的损伤，如下胫腓韧带和三角韧带损伤等。如果韧带是完全损伤，会对腓骨骨折端稳定造成影响，引起内固定螺钉或钢板断裂，从而影响踝关节的稳定。因此，术前或术中发现韧带完全损伤对踝关节或腓骨骨折端造成影响，需要同时修复损伤的韧带，如果韧带萎缩退变，则予重建韧带。(5)胫骨出现了相应力线改变，胫距关节间隙不对称，关节畸形，则可能需要借助外固定架进行矫正。本研究中，有部分患者借助了外固定架矫正胫骨以恢复胫距关节间隙平衡和力线，有2例患者合并韧带损伤，术中判断对腓骨解剖复位造成影响，及时给予修复，术后获得了踝关节的稳定，保证了踝关节的功能恢复。根据牵张成组织技术原理， Marijnissen[9]和肖凯等[10]也先后采用外固定架矫正胫骨力线和恢复胫距关节间隙，结果表明这有助于中度踝关节创伤性关节炎患者恢复踝部胫距关节间隙，促进关节面软骨再生修复。踝关节骨折术后中度创伤性关节炎患者以关节疼痛、关节活动受限和关节功能恢复不理想为主要临床表现。腓骨复位不良可能不是引起这些症状的全部责任因素。临床上，踝关节关节面软骨磨损显著、炎症反应剧烈、骨赘形成、关节撞击、软组织韧带黏连严重等关节局部问题更容易引起临床医师关注。这些在本组患者中均有体现，本研究中76%的患者单纯给予手术矫正腓骨复位不良同时手法松解就能解决问题。如果需要处理踝关节局部问题，原则上尽量不开放处理踝关节，以减少手术创伤。本组10%的患者因关节面软骨磨损和滑膜增生严重、关节内游离体或踝关节撞击等局部问题，在矫正腓骨复位不良同时结合采用微创关节镜下清理，患者术后VAS、关节活动度、远期AOFAS踝-后足功能评分均有持续改善。但有报道单纯采用踝关节镜手术治疗踝关节术后创伤性踝关节炎，患者中、晚期的再手术率高达19.7%-28%[1-5]。这可能与腓骨复位不良被忽略而未手术矫正有关。踝关节创伤性关节炎手术方式主要包括开放手术、关节镜微创手术、或开放与微创相关结合的方式[5,7-8]。手术要解决的问题主要是踝关节局部问题和踝关节外的问题。关节镜手术可清理关节腔、处理关节面软骨，同时处理踝关节撞击综合征、韧带修复重建等关节局部问题，主要优势在于微创。而踝关节外问题通过开放手术如腓骨截骨矫形可调整踝关节面力线，减少应力集中；关节腔牵张手术可维持胫距间隙、促进关节面软骨再生。这些方法能够修复踝关节面损伤软骨、促进软骨再生、延缓创伤性关节炎病情进展，是临床上踝关节术后创伤性关节炎常用手术方式。然而，这些手术方式的不足之处在于，手术只是针对踝关节术后关节内损伤病变即关节面软骨损伤而设计，而没有考虑到关节外腓骨复位不良是造成踝关节术后关节内创伤性关节的始动因素。因此，本研究中即针对腓骨复位不良的始动因素进行手术矫正，也在必要时处理关节局部损伤病变，机制明确，处理简单而容易掌握，对术后创伤性关节炎疼痛缓解、踝关节活动度和足踝功能恢复效果明确，并发症少。本组患者手术治疗也存在如踝关节不稳、伤口愈合不良、创伤性关节炎等一些手术常规并发症，发生率为11%(4/37)。需要注意的是，并发症中仍然发现存在腓骨复位不良问题而需要再次手术矫正腓骨复位不良。术后仍然需要加强锻炼指导和随访管理是防治晚期并发症及其进展的重要措施。

总之，踝关节骨折ORIF术后关节外腓骨复位不良是导致晚期并发症创伤性关节炎和影响踝关节功能恢复的最重要因素，手术矫正腓骨复位不良是治疗踝关节骨折ORIF术后创伤性关节炎的必要手段，可持续减轻疼痛、增加踝关节活动度、增加踝关节胫距间隙、改善足-踝部功能，临床效果满意。本研究主要为针对踝关节术后中度创伤性关节炎患者的回顾性临床研究，样本量较小，存在异质性。后期需要扩大样本量，针对轻、中、重度不同阶段创伤性关节炎患者进行前瞻性对照研究。