骨水泥剂量差异对椎体成形术治疗胸腰椎转移瘤时效性及安全性影响

刘 军(通讯作者) 邓信昌 赵斌修 梁 晓 黄坚辉 刘富强 潘华文 吴茂聪(茂名市人民医院脊柱外科，广东 茂名 525000 )

随着肿瘤专科医学进步，恶性肿瘤5年生存率逐年提升，脊柱尤其胸腰椎是恶性肿瘤最主要的转移部位，据报道，约有30%-70%恶性肿瘤有脊柱转移的病理学证据[1，2]。脊柱转移瘤所造成的胸腰椎疼痛及活动受限严重危害晚期肿瘤患者生存质量。椎体成形术(PVP)治疗胸腰椎转移瘤具有微创高效的优点，已被广泛应用于临床，但其中对于骨水泥注入剂量国内外各类文献均无法得到统一标准。本研究通过回顾性收集茂名市人民医院2013年2月-2020年2月胸腰椎转移瘤患者资料，经过患椎 PVP 注入不同剂量骨水泥进行治疗，观察其对治疗效果及安全性的影响，收集资料报告如下。

临床资料

1 一般资料：(1)纳入标准。①通过全身骨扫描、CT、 MRI、有原发或转移病灶病理等检查，确诊为脊柱转移瘤。②脊柱转移瘤椎体破坏，但椎体后壁相对完整，导致疼痛和轻、中度不稳定。(2)排除标准：①硬膜囊受压；②严重的凝血功能障碍；③伴发感染；④已知对骨水泥过敏；⑤妊娠；⑥一般情况差，或预期生存期<3个月者。(注：其中有2例术后患者由于随访期内死亡，以及1例患者年龄偏大(78岁)，均未纳入本次调查)。最终共收集茂名市人民医院2013年2月-2020年2月收治的胸腰椎转移瘤患者61例的临床资料(共143个椎体)。术中记录椎体骨水泥注射总量，并计算患椎平均骨水泥注入量，根据每个患者患椎平均骨水泥注入量分为中等剂量组与低剂量组，中等剂量组注入量 >3ml/椎体(37例)；低剂量组注入量 2-3ml/椎体(24例)。2组在年龄、性别组成、原发肿瘤大体类型，转移灶(胸腰椎)差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 患者一般资料特点

2 手术步骤及治疗方案：手术时所使用的骨水泥为德国制造PALACOS-R高粘度产品。 所有患者取俯卧位，术前使用 C 臂机透视定位目标椎体，结合术前CT所测定的夹角数据作为参考标志，局麻下以肿瘤侧椎弓根投影点外上方2横指处为穿刺点，与椎体矢状面保持 20°-40°夹角，在透视下使穿刺针前端位于椎体前中 1/3 位置，拔出穿刺针，沿导针置入工作套管，前端应位于椎体后缘皮质前方 3 mm 左右处，经工作套管将平头钻在透下缓慢钻入，调制骨水泥，待骨水泥拉丝期将其注入椎体，透视下待其弥散至椎体后缘时停止注入，待骨水泥硬化后取出套筒，并记录骨水泥注射量作为分组指标。使用无菌敷料将手术部位覆盖。卧床6小时后，嘱患者佩戴胸腰围下地，术后进行常规抗肿瘤镇痛治疗。术后随访3个月。

3 观察指标：比较2组患者术前与术后第1天、第1周及3个月功能障碍指数评分(ODI)、视觉模拟量表评分(VAS)的测定情况，以及术后骨水泥渗漏、下肢麻木、发热等并发症发生率情况。

4 统计学方法：用 SPSS 19.0 分析，并发症发生率等计数资料进行 x2检验，ODI及VAS不同时间段数据进行重复测量资料的方差分析，P<0.05提示比较差异有统计学意义。

5 结果

5.1 2组患者PVP术前后ODI及VAS指标比较 ：组内比较显示，2组患者术前与术后数据有显著统计学意义(P<0.05)，(术后1天，1周及3个月)3组间数据差异不明显。2组间数据比较：患者治疗前后功能障碍指数评分(ODI)、视觉模拟量表评分(VAS)比较，差异不明显(P>0.05)，详见图1及图2。

图1 中低剂量组患者不同时间段ODI数值变化

图2 中低剂量组患者不同时间段VAS数值变化

5.2 2组患者并发症发生情况比较：中剂量组骨水泥并发症发生率明显高于低剂量组，具有统计学意义(P<0.05)，但2组间下肢麻木及发热2组数据无明显差异，2组间均无肺栓塞及下肢肌力下降并发症发生。详见表 2。

表2 2组患者并发症情况统计(n，%)

5.3 典型椎体成形术注入中等剂量及低剂量骨水泥治疗胸腰椎转移瘤术后复查X片对比：详见图3。

讨 论

经皮椎体成形术(PVP)是指利用微创技术将骨水泥注入椎体。该方法治疗脊柱转移瘤较传统开放手术损伤低，出血少，更加微创有效，更能适应晚期肿瘤患者耐受力低的特点。据报道，该方法的缓解率为75%-94%[3]。本次研究也表明，在中、低剂量骨水泥注射下，2组患者OD、VAS分值均出现明显下降，尤其术后短期效果显著，与Kirkegaard AO[3]等人的研究结果基本一致。

体外骨水泥主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯单体，经研究表明注入病椎后其主要通过2个机制参与了脊柱转移瘤的镇痛治疗：(1)在聚合过程中产生的毒性效应和热作用导致脊椎疼痛、神经末梢或肿瘤组织的坏死[4]。(2)骨水泥能起到机械支撑的作用，防止椎体小活动和疼痛的发生[5]。然而，有关于不同剂量骨水泥注入后对脊柱转移瘤的影响，目前国内外研究文献报道较少。2020年Mitchell Self[6]等发现椎体成形术治疗骨质疏松所导致的压缩性骨折有效，这种效果与骨水泥无明显量效关系。但脊柱转移瘤明显跟骨质疏松病理特点不一样，脊柱转移瘤常涉及脊柱后柱转移，同时骨肿瘤侵犯一侧居多，转移瘤病椎骨量相对骨质疏松患者较多，故骨弥散较差[7]，所使用的骨水泥治疗量普遍偏低。本次实验所使用骨水泥平均剂量为3.5ml，低于Mitchell Self文献上所显示的平均标准(5.44ml)，低剂量治疗脊柱转移瘤有无出现量效差异有待在本次研究中进一步探讨。本次研究结果显示，中剂量与低剂量组在椎体成形术治疗脊柱转移瘤方面疼痛方面无明显差异性，提示低剂量骨水泥(2-3ml/椎体)也可以达到中等剂量骨水泥所致的对转移瘤毒性效应及热作用，促进脊柱稳定。笔者认为骨水泥主要弥散分布于椎体病变组织即可达到镇痛目的，不需要填充至整个椎体组织。由于不同患者病变椎体肿瘤侵犯范围体积差异，故骨水泥注射量亦随之出现变化，若肿瘤占位范围较小，骨水泥注射量亦随之减少。另外，本研究还发现，随着骨水泥注入量增加，低剂量组与中剂量组骨水泥渗漏率差异有显著统计学意义，与Hongpu Sun[8]等人研究结果一致相符合。骨水泥渗漏主要沿着椎旁组织及椎旁静脉为主，椎体边缘容易受肿瘤侵犯伴缺损椎旁转移较常见，以及注射过程中椎体内压力过高是造成骨水泥外渗的一个主要原因。因此，胸腰椎脊柱转移瘤小剂量骨水泥注入更安全。由于本课题组严格筛选手术对象，其中椎体后壁出现缺损转移瘤患者被排除在外，从而减少向后渗漏所致神经压迫并发症，除了部分患者出现一过性下肢感觉障碍后，并无肌力下降严重并发症出现。

综上所述，本研究发现采用小剂量骨水泥注入病椎，也能快速缓解转移肿瘤所引起的疼痛症状。在治疗后能同样达到镇痛效果的情况下，可以最大程度地减少骨水泥渗漏，从而进一步提高手术安全性。加上本次研究根据手术适应证禁忌证严格筛选患者，降低相关手术并发症。不足之处：由于样本量(61例)限制，统计效能尚需进一步验证，如有条件，本课题仍需进一步扩充样本量，同时由于伦理学关系，小剂量骨水泥剂量定格在2-3ml/椎体，与中等剂量 >3ml/椎体差异阴性结果不能等同于更小剂量组结果。另外，患者随访时间为3个月，相对来说缺乏中远期观察数据。由于以上缺陷，对于本次临床研究所得出的结论，应保持谨慎而乐观的态度。