皮肤肌纤维母细胞肉瘤伴骨和胰腺转移1 例并文献复习

李辰，赵文浩，徐振宁，许帅，陈碧薇，张明#

1 河北北方学院研究生学院，河北 张家口075000

2河北省人民医院肿瘤科，石家庄0500510

肌纤维母细胞肉瘤（myofibroblastic sarcoma，MS）是一种罕见的异质性软组织肉瘤，可发生在身体各个部位，好发于头颈部与四肢，也可见于乳腺、肺动脉、外阴等部位。本文报道的病例是由皮肤瘢痕疙瘩导致的MS，临床较为少见，病变多次原位复发，尤其疾病晚期发生骨和胰腺转移更为罕见。有关MS 的相关文献大多是个案报道的形式，就目前检索的文献报道中仅有两例MS 是原发于胰腺，而本例患者为首例发生胰腺转移，且是经过7 年综合治疗达到了较长生存期的皮肤难治性MS。希望本个案引起临床医师对难治性MS 的高度重视，从而对MS 的再认识和治疗有所帮助。

1 病历资料

患者女，51 岁，2013 年4 月因胸骨柄下方胸壁瘢痕疙瘩增大就诊，行激光手术治疗后出现难以愈合的溃疡，遂行胸壁瘢痕溃疡切除植皮术，术后病理为MS，免疫组织化学染色显示Vimenti（++）、CD10（+）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin,SMA）（+）、CD56（-）、CD34（-）、CD99（-）、S-100（-）、间皮细胞（mesothelial cell，MC）（-）、Wilms 肿瘤蛋白1（Wilms tumor protein 1，WT-1）（-）、CD68（-）、细胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（-）、D2-40（-）、半乳糖凝集素-3（galectin-3）（-）、Ki-67（+）约为40%。术后给予局部放疗（60 Gy/30 f）。2014 年肿瘤原位复发，多次行射频消融术效果欠佳，于2015 年11 月行I 放射粒子植入术（60 Gy）。2017年患者原瘤床部位出现不易愈合的8 cm×8 cm 溃疡，病理提示肿瘤复发，给予多西他赛联合顺铂化疗5 个周期，同期联合贝伐珠单抗靶向治疗，共约1 年，因病变持续进展，遂给予新发病变区放疗（50 Gy/25 f），治疗结束后胸部溃疡仍然不能愈合，遂于2018 年9 月在全麻下行胸壁清创术+胸大肌皮瓣转移植皮术。术后病理仍为MS。2019 年9 月患者术后瘢痕处再次出现复发，胸部CT 提示：胸壁肿瘤大小9.0 cm×6.8 cm×9.2 cm，局部侵入前纵隔，右侧第二肋骨受侵，考虑肿瘤再次复发，予以环磷酰胺联合表柔比星化疗2 个周期，同期联合安罗替尼靶向治疗，效果欠佳。2020 年2 月复查胸部CT 示：肿瘤大小10.0 cm×7.4 cm×10.4 cm，伴胸骨受侵，心包及胸膜受侵不除外（图1A）。胰腺MRI示：胰头颈部转移瘤伴肠系膜上动、静脉及胆总管胰腺段受侵（图1B），遂予以胰腺放疗（50 Gy/25 f）（图1C）。后患者放弃治疗，于2020 年9 月因多脏器功能衰竭死亡。

2 讨论

MS 是一种罕见的软组织肿瘤，约占恶性软组织肿瘤的1%，多发于成人，男性多见，肿瘤好发于头颈部，尤其是舌和口腔，约占1/3，发生于皮肤组织的较为少见，目前可检索到的起源于皮肤组织的MS 患者有15 例，发病年龄21～88 岁，平均年龄58 岁，男女比例2∶3，发生部位以胸壁居多（表1）。

表1 15 例皮肤MS 病例的临床特征

图1 MS伴骨和胰腺转移患者的影像图

皮肤瘢痕来源的MS 病例，均是由于反复切除和激光刺激导致异常的瘢痕过程，从而促进了肿瘤的发生。瘢痕是组织恢复和伤口愈合过程的一个阶段，肌成纤维细胞是参与伤口愈合过程的胶原合成细胞，同时可通过分泌炎性和抗炎细胞因子、趋化因子、生长因子、脂质和气态炎性介质等，对肿瘤发生、炎症、修复等起到至关重要的作用。MS 作为以肌成纤维细胞分化为特征的肉瘤，推测与瘢痕可能存在一定的联系，但两者确切的联系尚未见文献报道。另外，长期经久不愈的瘢痕溃疡易诱发瘢痕癌（又称Marjolin 溃疡），说明慢性损伤与炎症可能是影响瘢痕恶性转化的不良因素。本例患者行激光手术治疗后出现瘢痕疙瘩，后续出现迁延不愈的溃疡，最终演变为MS，考虑与慢性损伤和炎症的刺激有关。

MS 临床症状无明显特异性，以无痛或痛性肿块为主，多数位于深部软组织。MS 的生物学行为表现为复发率高、局部生长活跃，肿瘤可沿结缔组织间隔不规则浸润。此外MS 还存在转移倾向，有研究提到MS 患者最常见的转移部位为肺，其次为骨骼，心脏、腓肠肌和舌头也有转移。尤其在腹腔或盆腔生长的肿瘤更不易被发现，致使病情延误，因此密切监测、避免漏诊十分关键。本例患者后期行腹部影像学检查时已发生胰腺转移，如能较早发现，可能会为患者争取更多的治疗机会。因此提醒临床医师对难治性MS 的随访要做全面的评估。

MS 目前缺乏标准的治疗方案，多数学者认为主要通过手术联合或不联合辅助治疗，对复发难治性病例更强调广泛手术切除的重要性，手术切缘阴性能大大降低局部复发的风险。Xu 等的研究认为术后切缘阴性的患者不推荐常规化疗和（或）放疗。但是，不同个体间的差异可能导致疗效的差异性，需要多学科诊疗（multidisciplinary treatment，MDT）制订个体化方案。本例患者经过多次手术，联合放化疗、靶向治疗等多学科协作治疗达到了较长的生存期，从中获得了较大的受益。随着精准治疗时代到来，第二代测序（nextgeneration sequencing，NGS）等动态检测手段或许更能指导患者的治疗。

本文报道的由皮肤瘢痕疙瘩导致的MS 伴骨与胰腺转移的病例提示，对于迁延不愈的瘢痕溃疡，应尽早修复干预，若创面经久不愈或出现肿物，需警惕恶变的可能。手术为MS 的首选治疗方法，保证手术切缘阴性能很大程度减少肿瘤的复发，改善患者预后。对于复发难治性病例有时仅依靠手术治疗效果不佳，需要根据MDT 制订个体化治疗方案，以获得更长的生存期。再者，对于复发难治性MS 需要进行全面评估，以便早日发现转移灶，避免漏诊。当传统治疗手段不能达到预期疗效时，应该鼓励患者参加临床试验，尝试更多的治疗，如基于免疫检查点抑制剂的免疫治疗已经显示出了令人鼓舞的效果。Paoluzzi 等探讨检查点抑制剂在转移性肉瘤中的疗效，结果显示50%的患者在使用Nivolumab 至少4 个周期后出现部分反应或疾病稳定。不断出现的新靶点和治疗手段会为更多的患者带来希望。