基于CIPP模型的农村订单定向医学生培养效果研究

黄星，左延莉

1.广西医科大学教务处，广西 南宁,530021；2.广西医科大学全科医学院，广西 南宁,530021

基层卫生人才缺乏一直是我国医疗卫生体制改革的“瓶颈”，为缓解农村地区医学人才紧缺的现状，我国从2010年开始实施农村订单定向免费医学生培养项目，至今已经有11年时间。对该项目的培养效果进行评价，了解其培养过程中存在什么问题，是否达到培养目标，人员紧张的状况是否得到缓解等问题，将有助于为下一步改进培养过程、完善配套措施提供依据。CIPP模型目前广泛应用于教育评价中，本研究将CIPP模型引入到订单定向医学生培养效果评价中，以广西医科大学为例，从背景评价(Context)、投入评价(Input)、过程评价(Process)、效果评价(Product)四个方面，通过订单定向医学生与普通五年制临床医学本科生的对比，评价订单定向免费医学生培养项目取得的效果以及提出改进措施。

1 农村订单定向免费培养项目的开展背景(背景评价)

新医改的核心是建立分级诊疗制度，分级诊疗制度的核心是基层首诊，要实现基层首诊率达标，需要大量的全科医生，而订单定向医学生是经“5+3 模式”专门为基层培养的全科医生[1]。农村订单定向免费医学生培养项目从2010年开始实施，订单定向医学生的培养区别于普通五年制临床医学生，各培养学校均根据基层医疗卫生服务的特点，按照全科医生培养标准来设置培养方案和课程体系，不仅注重临床医学的教育，还注重预防、保健、健康教育和计划生育指导等的教育[2]。在国家对全科医生日益重视的大环境下，订单定向生到基层就业后，能够迅速开展工作，运用自己所学的知识，有效处理常见病、多发病及一般病症，切实服务基层的百姓和医疗卫生事业[3]。因此，从项目开展的背景来看，该项目是为解决基层卫生人才缺乏的问题而开展的，2010—2020年，已累计定向培养了6万余名本科临床医学生，在2018年已经为每个乡镇卫生院培养了1.7人，从数量上来看，很大程度上缓解了基层卫生人才不足的现状，但是从质量上看，人才的培养效果是否满意，学生是否能够长期扎根基层，仍需进一步检验。

2 订单定向医学教育投入情况(投入评价)

广西地处欠发达地区，基层卫生人才需求量大，广西医科大学作为首批承担订单定向免费医学生培养项目的高校，在项目开展之初便成立了全科医学院，配备专职教师及专职辅导员。在课程设置方面，针对基层医生岗位的需求，单独制定人才培养方案，在普通五年制临床医学本科生基础知识、基本理论与基本技能培养的基础上，强调基层医疗卫生服务能力的培养，课程模块均分为思修与人文科学、自然科学、生物医学、临床医学、公共卫生与全科医学五大模块，必修课总学时数订单定向医学生偏高于普通五年制临床医学本科生，其中思修与人文科学、自然科学模块学时数偏低，生物医学、临床医学模块学时数一致，公共卫生与全科医学模块学时数偏高。在毕业实习安排方面，普通五年制学生毕业实习时间为48周，订单定向医学生毕业实习为68周，设置了20周的基层医疗卫生机构毕业实习。两个类型学生具体的课程模块、课程学时数及门数比较见表1。从项目的投入来看，订单定向医生在校期间享受与普通临床医学专业相同的教学资源，并且在全科医师培养、基层教学基地建设等方面，投入大量的人、财、物。

表1 订单定向医学生与普通五年制临床医学本科生课程设置比较

3 应届毕业生对培养过程满意度调查(过程评价)

过程评价通过调查应届毕业生对培养过程，包括对人才培养方案的了解情况、对总体教学安排及课程设置的满意度等，开展项目的过程评价。

3.1 调查方法与对象

组织2021届订单定向医学生与普通五年制临床医学全体毕业生，在离校前填写自行设计的《临床医学专业人才培养满意度调查》问卷，含一般情况、教学安排及课程设置满意度、就业意向等内容。使用问卷星软件，学生在线完成问卷，建立EXCEL数据库，利用SPSS软件进行统计分析。

3.2 调查结果

3.2.1 一般情况

2021年应届普通五年制临床医学毕业生996人，订单定向医学生99人，本次参与调查的毕业生中，普通五年制临床医学本科生665人(占所有通五年制临床医学总人数的62.77%)，订单定向医学生72人(占所有订单定向医学生总人数的72.73%)；参与调查的普通五年制临床医学本科生中农村生源393人(占59.10%)，订单定向医学生中农村生源62人(占86.11%)，两个类型的学生在入学时的高考成绩差异较大，普通五年制临床医学本科生为一本线招生，订单定向医学生为二本线提前批招生，录取分数相差49.24分。见表2。

表2 毕业生一般情况(n,%)

3.2.2 对教学安排满意度情况

订单定向医学生对人才培养方案的了解情况、对在校期间教学总体安排的满意度均高于普通五年制临床医学本科生。在课程设置方面，两个类型毕业生对公共课程(含思修及人文科学、自然科学两个课程模块)、生物医学课程、临床医学课程、公共卫生与全科医学课程的满意度差别不大，对生物医学及临床医学课程安排的满意度高于公共课程和公共卫生与全科医学课程。毕业实习安排方面，订单定向医学生的满意度略高于普通五年制临床医学本科生。见表3。

表3 毕业生对教学安排满意度情况(n,%)

4 毕业生就业意向及培养效果(效果评价)

订单定向医学生是为解决基层卫生人才缺乏而开展的项目，项目短期最直接的效果评价就是培养出来的人才是否能真正“下得去、用得上”，本研究从就业意向评价是否“下得去”，从是否通过医考评价是否能“用得上”。

4.1 应届毕业生就业意向

2020年参与调查的应届毕业生中，423名(占63.61%)普通五年制临床医学本科生打算继续攻读硕士研究生，参加住院医师规范化培训的有137人(占20.60%)，待业继续考研的有68人(占10.23%)，继续找工作的21人(占3.16%)，从事其他行的11人(占1.65%)；订单定向医学生则有71人(占98.61%)以单位委培的形式参加住院医师规范化培训，仅有1名学生违约(该名学生打算攻读硕士研究生)。具体就业意向见表4。

表4 毕业生就业意向(n,%)

4.2 历届毕业生执业医师考试通过情况

从国家医学考试中心获取临床执业医师资格考试成绩分析报告，由于技能考试通过率较高，因此仅对医学综合笔试成绩进行对比，对订单定向医学生前4届毕业生的临床执业医师资格考试数据进行对比，全校考生(当年参加临床类别医师资格考试医学综合笔试的全日制本科考生)的考试平均分及通过率均高于全国考生，订单定向考生的综合笔试通过率2016、2019、2020年考试低于全校平均水平外，其他年度高于全校平均水平；综合笔试平均分除2017年略高外，其他年度略低于全校平均分。各年度考试情况见表5。

表5 历届毕业生临床执业医师资格医学综合笔试情况

5 讨论

通过以上CIPP模型中的背景评价、投入评价、过程评价、效果评价可以看出，学校对订单定向医学生的教育投入、教育实施过程及教学效果均得到了毕业生的肯定，订单定向医学生与普通五年制临床医学本科生相比，尽管他们在入学时的录取分数上有差异，但是从培养效果上看，毕业时的质量仍有保障。

5.1 突出基层服务能力培养，学生对教学过程满意度高

订单定向医学生的课程模块设置与普通五年制临床医学专业基本一致，在课时分配上有不同，减少了思修与人文及自然科学模块部分课程的学时，增加了公共卫生与全科医学模块的学时，生物医学与临床医学等核心课程模块学时数未删减，这是为了适应毕业生在基层卫生医疗机构工作的需求，侧重基层卫生服务能力。从调查结果来看，学生对人才培养方案持认可的态度，对教学总体安排的满意度均高于普通五年制临床医学本科生，对各模块的课程设置满意度与普通五年制临床医学本科生持平。可见，针对订单定向医学生面向基层的工作特点，为适应其在职业素养、团队合作、解决问题、学习能力和“以患者为中心”方面的岗位胜任力需要，优化课程设置，增设公共卫生课程、全科医学课程等非常必要，下一步，在中医学诊疗技术、本地区民俗课程、地方病防治等方面的教育也需要加强[3-4]。

5.2 强化基层实践教学环节，提高学生动手能力

订单定向医学生主要在基层全科医生岗位执业，需承担全科医疗、预防保健、慢性病管理等一体化服务，为其安排的实践教学应有别于普通临床专业医学生，需加强基层实践教学，以满足岗位能力培养需要[5]。订单定向医学生实习安排68周，比普通五年制临床医学本科生增加了20周的临床二级培训基地和社区卫生服务机构的实习，学生对此安排满意度较高。下一步，为确保实践教学的质量，在基层教学基地的师资培养、教学能力等方面也应加强，应根据基层医疗卫生服务的特点，强化临床教学基地的内涵建设，着力提升基层实践基地教学能力，构建起多层面的实践教学基地网络，为培育能胜任岗位需要的综合性全科医学人才创造良好平台[6]。

5.3 牢固基层就业思想，保证毕业生履约率

从本次调查学生的就业意向来看，普通五年制学生与订单定向医学生就业意向有明显差异，超过一半的普通五年制临床医学本科生选择继续攻读硕士研究生，参加住院医师规范化培训的学生不到20%，而订单定向医学生除1人毁约外，98.6%的同学都能按照入学前签订的协议，以单位委培的形式，完成3年的住院医师规范化培训，之后再到签约的基层卫生机构服务3年，学生的履约率与项目的预设目标一致。主要与几个方面有关：首先与培养政策招录的学生对象有关，他们大部分来自于农村，这使得他们毕业后更容易回到农村基层工作；其次，医学教育时间长、成本高，学生入学竞争大，适当降低入学门槛，且享受免学费、补助生活费等，免除了他们的生活压力；第三，学校设置了农村基层有关的课程和实习，并且注重学生的人文素质培养，提高订单定向毕业生到农村工作的能力[7]。

5.4 把好行业入门关，确保培养效果

临床执业医师资格考试作为医生行业的准入考试，是衡量医学毕业生是否具备临床医生基本能力的最低标准，也是检验医学人才培养质量的金标准，无论是普通五年制医学生还是订单定向医学生，均需通过该考试，方具备行医资格。从该项目实施以来的前5届学生的临床执业医师资格考试成绩来看，学生在入学时的成绩明显低于普通五年制临床医学本科生，通过5年的培养，他们在医师资格考试中的表现良好，说明订单定向生的人才培养模式与课程设置既符合国家对临床医学人才的培养需求，也符合基层卫生人才的培养需求，培养出来的人才到基层后能真正用得上。

5.5 项目落地起效，政策支持是关键

本次参与调查的订单定向医学生绝大部分能履行合约，本科毕业后以单位委培的身份参加住院医师规范化培训，说明在校期间的基层专业思想教育有效。然而，其他调查显示，广西全科医学定向生的履约意愿高、满意度也有所提升，但基层薪资待遇偏低、继续教育与后续发展的激励机制不完善，仍不足以为基层留住更多的全科医学人才[8]。尽管基层就业出台了两免一补、就业编制、晋升倾斜、履约管理等一系列的激励约束配套政策，但在实际的工作中，岗位编制无法落实、福利待遇不能及时到位、违约后处罚不规范等问题仍有发生，从而导致我国多地免费定向医学生出现违约现象[9-11]。因此，从项目开展的长期效果来看，合同期满后，真正留在基层、扎根基层的人有多少，目前尚无法估计，学生对于基层工作的顾虑主要是工资、晋升、教育等方面，完善相关配套制度，在这些方面仍需要更多的政策支持。

利益冲突无