社区高危儿童健康管理的多元协同创新机制与动态评价研究

陈晶，邱洪全

1.厦门大学附属妇女儿童医院儿童保健科，福建 厦门 361005；2.厦门大学嘉庚学院，福建 漳州 363105

随着我国经济社会和卫生事业的发展，儿童保健工作取得长足进步，儿童体格生长和发育得到明显改善，5岁以下儿童死亡率(U5MR)已从1990年的53.9‰下降到2018年的8.4‰，下降幅度超过80%，远超世界同期56%的平均降幅[1]。但与欧美等发达国家相比，我国儿童保健的整体质量和水平仍然存在较大差距，且区域之间、城乡之间存在结构异质和发展失衡，农村地区和基层社区由于儿童保健意识薄弱、医疗资源和要素投入不足、管理模式滞后等，导致儿童的体格生长和发育质量欠佳，其U5MR值也普遍高于大城市。因此，对基层社区高危儿童健康管理的相关议题进行深入研究，探讨多元协同视角下社区高危儿童健康管理如何协同，整合优质的医疗资源和要素，创新社区高危儿童健康管理模式，提升社区高危儿童健康管理水平和效率，对提升社区高危儿童健康管理质量、助力“健康中国”战略的实施具有十分重要的理论意义和实践价值[2]。

1 社区高危儿童健康管理的协同创新机制框架

在改善基层医疗条件和推进多级诊疗制度的大环境下，社区卫生服务中心等基层医疗机构将肩负着社区居民的医疗和健康管理重任。而儿童健康管理的社区医疗机构的核心工作，承担儿童的日常健康护理、疾病筛查与治疗等任务；尤其是高危儿童健康管理是社区医疗机构工作的难点和薄弱环节，由于其具有突发性、风险性、紧急性等特点，成为社区卫生管理的风险高发洼地和医疗事故的聚集源[3]。社区高危儿童健康管理千头万绪，不仅需要整合内部的仪器设备、医护人员等核心资源，还需要获取资金投入、专业支持等外部输入，是一项涉及多元主体、多重目标、多种影响因素的复杂管理工程。需要运用系统的思维，从协同的视角整合内外部资源，才能为高危儿童健康提供更加及时、专业、到位的医疗服务，保障高危儿童的身心健康。为此，笔者从主体、任务、要素、机制、绩效和支撑要素协同的视角构建社区高危儿童健康管理的协同创新机制[2]，如图1所示。

图1 社区高危儿童健康管理的协同创新机制

2 社区高危儿童健康管理协同动态评价

2.1 评价指标选取

根据社区高危儿童健康管理协同创新机制的内涵，结合社区高危儿童健康管理的实际情况，构建社区高危儿童健康管理的动态评价指标集，该指标集包含6个维度共27个分指标，见表1。

表1 社区高危儿童健康管理协同评价指标表

2.2 指标权重确定

2.2.1 模型选择 指标权重是指标重要程度的刻度，是构建评价指标体系的重要组成部分[4]。本文针对社区高危儿童健康协同管理系统中指标的结构特性和关联性，参考段云龙等的分析方法[5]，将DEMATEL方法和ANP方法相结合，构建DEMATEL-ANP方法。逻辑思路如图2所示。

2.2.2 运算步骤 图2所述的DEMATEL-ANP模型可以分解为如下运算步骤：

图2 基于DEMATEL-ANP法的社区高危儿童健康协同管理评价权重确定模型

第一步：确定因果关系图

步骤1.1 建立指标间的直接影响矩阵D。D={dij}n×m，dij表示指标i对指标j的影响程度。影响程度分为强(赋值4)、较强(赋值3)、中等(赋值2)、较弱(赋值1)、无影响(赋值0)5个等级。

步骤1.2 计算规范化矩阵X。通过对D进行标准化处理即可得到。

步骤1.3 计算综合影响矩阵T。运算公式为：

(1)

步骤1.4 计算α截集矩阵Tα。选取阈值α，对T中影响关系低于阈值的指标进行筛选，简化综合影响矩阵。计算公式为：

(2)

步骤1.5 绘制因果关系图。根据Tα，计算影响度d、被影响度r、中心度d+r、原因度d-r；分别以中心度和原因度为横轴和纵轴绘制因果关系图。

第二阶段：确定指标权重

步骤2.1 建立ANP网络结构图。将截集矩阵Tα转化为相应的网络结构图。

步骤2.2 计算超矩阵Wij。对网络结构图中各指标进行重要性比较，构建超矩阵，计算其特征向量，并进行归一化处理，即得Wij。

(3)

步骤2.3 计算加权矩阵Wω。在超矩阵中加入指标间的影响关系，然后标准化处理，即可得到Wω。

步骤2.4 计算极限超矩阵W*。加权矩阵Wω的极限即为评价指标的权重分配值。

(4)

第三阶段：计算混合权重

步骤3.1 计算混合权重。将极限超矩阵W*和综合影响矩阵T进行综合，得到混合权重。

W=W*+T×W*=(E+t)×W*

(5)

2.3 协同评价模型构建

2.3.1 数据标准化处理 将社区高危儿童健康协同管理视为一个复合系统，表示为S={S1,S2,S3,S4,S5,S6}，假设子系统对应的序参量为Sij，其中，i∈{1,2,3,4,5,6},j∈1,2,…,n,S1为主体协同子系统，S2为任务协同子系统，S3为要素协同子系统，S4为机制协同子系统，S5为支撑协同子系统，S6为绩效协同子系统；n为每个子系统序参量的数量，αij≤Sij≤βij，即αij、βij分别表示序参量Sij的下限值和上限值[6]。则标准化处理公式为：

(6)

其中Si1,Si2,…,Sik为正向指标，表示取值越大，子系统的有序度越高；而Sik+1,Sik+2,…,Sin为逆向指标，表示取值越小，子系统的有序度越高。标准化处理后，μi(Sij)∈[0,1]。

2.3.2 子系统有序度 在如上介绍社区高危儿童健康协同管理评价指标权重wj和标准化μi(Sij)序参量的基础上，采用线性加权求和法进行子系统有序度集成:

(7)

式(7)中μi(Si)∈[0,1]，表示的是子系统Si的有序程度，μi(Si)值越大表明子系统Si有序程度越高，反之，表明子系统Si有序程度越低[7]。

(8)

3 案例分析

3.1 案例简介

近年来，随着分级诊疗制度的逐渐落实和实施，基层医疗机构的布局和功能日趋完善，同时在多主体协同运作领域进行了积极的尝试[8]。如福建省厦门市思明区嘉莲街道社区卫生服务中心通过与厦门大学附属中山医院、厦门医学院、思明区妇幼保健院建立合作关系，高效整合多方优质资源，为社区高危儿童提供到位的医疗服务和健康管理，取得良好的效果，并评为全国示范卫生服务中心。

3.2 建立评价指标体系

本文邀请4位学界专家、5位业界专家、3位社区卫生服务中心管理者组成的专家团队，按照4.2.2节的要求，让各专家独立判断各指标的影响关系，假设综合影响矩阵T中元素的标准差用来σ表示，则取阈值为0.5σ，经运算可得因果关系图。B15、B23、B34、B44和B635个指标的影响程度低于确定的阈值，将其删除。按照2.2.2的运算步骤，可以确定简化后评价指标集的混合权重，从而建立评价指标体系。

3.3 协同评价

专家团队对嘉莲街道社区卫生服务中心的各指标进行评价，评价等级设置为优秀、良好、及格、待改进和急需改进5个层级，分别赋值5、4、3、2、1。数据收集整理后，即可计算出个各子系统的有序度和复合系统的协同度，如表3所示。可见主体协同和支撑协同子系统的有序度较高，绩效协同和任务协同子系统的有序度居中，而机制协同和要素协同子系统的有序度偏低，复合系统协同度为0.566。

表2 社区卫生服务中心高危儿童健康管理协同评价结果

4 讨论

本文在建立基层社区高危儿童健康管理的协同创新机制及其动态协同测度模型的基础上，以福建省厦门市嘉莲街道社区卫生服务中心为实证分析案例，对其协同程度进行定量刻画和测定。分析结果显示其复合协同度0.566，处于中等水平，其中主体协同、支撑协同、绩效协同方面的有序度较高，说明其在这3个维度上表现较理想；而在要素协同、机制协同和任务协同方面的有序度较低，说明其在这3个维度上表现不佳。为有效提升基层社区高危儿童健康管理的协同绩效，应该加强要素协同、机制协同和任务协同的水平和程度，为基层社区高危儿童健康管理注入新活力和动力。

从社区高危儿童健康管理协同的现状及实证案例评价的结果来看，基层社区高危儿童健康管理的协同性与协作性已经得到关注和重视，并取得一定的成效。但是协同的广度和深度不足，协同机制和平台尚未成熟，资源和要素整合力度不强，协同效应尚未呈现。为有效推动基层社区高危儿童健康管理的协同与高质量发展，提高协同水平和协同效应，提出以下策略和建议。

第一，增加政策供给，提升政府部门的主导作用。多数社区卫生服务中心、乡镇卫生院(所)等基层医疗机构设施简陋、设备匮乏，高水平医护人员欠缺，医治与保健水平低下，难以适应分级诊疗的重任[9]。各级地方政府和卫生健康委员会应该加强基层医疗机构的政策供给和资金投入，改善基层社区医疗机构的软件和硬件条件，提高基层医护人员的薪资和福利待遇，引导优质的医疗资源向基层医疗机构倾斜和流动，提升基层医疗机构的医治与保健水平，吸引社区和农村居民主动到基层医疗机构就医就诊[10]。

第二，加强资源和要素整合力度，提高社区医疗机构的医治能力。基层社区高危儿童健康管理需要各种资源和要素，单凭基层社区卫生服务中心和乡镇卫生院(所)难以具备所有所需的资源和要素[11]。为此，需要通过整合医学院校、综合大医院、专科医院的异质资源和要素，实现各种资源和要素的共用与共享，丰富和完善基层医疗机构的设备和医护人才结构，提高基层社区高危儿童健康管理和疾病防治的能力和水平[3]。

第三，构建信息交互平台，提高信息共建共享程度。在当前互联网+和数字经济时代，数据和信息的互联互通、共建共享成为驱动多主体协同运作的重要载体和渠道，是提升基层社区高危儿童健康管理协同程度的重要组成部分[12]。为此，社区卫生服务中心、乡镇卫生院(所)等基层医疗机构应该构建连接各协同主体的信息交互平台，通过此平台可以实现各种数据和信息的共建与共享、交互与联动。

第四，强化评价与考核机制，凸显其激励与改进功能。评价与考核是管理中重要的测量功能，通过评价与考核能够系统、动态地评估基层社区高危儿童健康管理的协同程度和协同水平，反映其时序演化规律和变化趋势；也可以通过评价与考核发现基层社区高危儿童健康管理协同的成功经验和薄弱环节。

利益冲突无