精准管理视角下居家社区养老服务供需匹配的探讨

赵倩茹，金珈卉，黄云云，徐庭柯，朱婷婷，陈春

温州医科大学公共卫生与管理学院，浙江 温州 325035

在“十三五”规划明确提出要提高公共服务精准化水平之后，我国的公共服务逐渐由传统模式向精细化模式发展。2019年党的十九届四中全会确定将“精细化”“精准化”作为推进市域社会治理现代化的行动指南，为基层社会的创新治理指明了方向。精准管理的核心是要“精”，即管理对象精确；精准管理的本质是要“准”，即管理内容准确[1]。当前我国正处于人口老龄化的加速转折期，面临着未富先老和家庭小型化、空巢化的双重挑战[2]，而养老服务作为基层社会治理的关键一环，势必需要加快转型发展。在此背景下，以社区为依托、整合社区内各种资源为老年人提供助餐、助洁、助浴、助医等服务的居家社区养老服务在我国迅速发展，并初步形成了居家社区养老服务体系。正在推行的“9073”养老格局鼓励90%的老年人居家养老，7%的老年人依托社区养老，3%的老年人入住机构养老，这给居家社区养老服务带来了机遇和挑战。目前，养老服务业由于存在着需求错觉与供给错位相交织的问题以及老年人低支付能力与高服务成本造成的“低水平均衡陷阱”[3]，易陷入供需错配的困境。居家社区养老作为家庭养老与社会养老的中间形式，在不断发展的过程中出现了老年群体需求识别不精准、决策供给规划不充分、居家社区养老模式定位不清晰、理论体系构建不完善等问题，严重阻碍了我国居家社区养老服务优质高效发展，造成居家社区养老服务领域的投入与产出失衡现象。因此，为破解居家社区养老服务供需失衡困境、更好地应对未来养老问题，亟需提供更精准的居家社区养老服务。

基于此，本文创新性地将精准管理理论应用于居家社区养老服务领域，围绕需求管理、决策供给、服务流程、绩效评估这四个方面来实现居家社区养老服务精准的“供需匹配”和“高质高效”，这对改善居家社区养老的老年人生活质量、节约公共卫生资源、推动基层社会治理意义重大。

1 我国居家社区养老服务供需现状及问题

1.1 服务需求方面

1.1.1 长期照护服务需求旺盛 随着我国人口老龄化程度的加深以及失能、半失能群体的增加[4]，带来了社会养老难度提升、家庭成员照顾负担加重、老年人生活质量降低等一系列养老难题，虽然长期照护服务在我国还处于起步阶段，但老年人对长期照护服务需求只增不减，大部分的长期照护服务发生在社区和家庭，这给居家社区养老服务提出了更高的要求。

1.1.2 潜在需求难以转化为有效需求 潜在需求和有效需求是两个不同的概念[5]，中国庞大的老年人口代表着养老市场巨大的需求潜力，但一方面受传统的养老观念影响，大多数老年人需要居家社区养老服务却未必真正购买；另一方面，由于我国的养老公共服务资金倾向弱势老年群体、基本养老保险发挥的作用有限，大多数老年人消费能力不足，导致巨大的潜在需求难以转化为有效需求。

1.1.3 缺乏完整统一的需求评估体系 与发达国家成熟的需求评估体系相比，我国缺少对老年群体的生理状况和认知缺陷水平等方面的评估，因此难以确定评估对象是否拥有获得公共补贴服务的资格以及适合老年群体的服务是否具有最适经济性[6]。除了需求评估的内容，我国在评估方法、指标、标准等方面的规定一直有所空缺，也影响了对居家社区养老服务需求的精准把控。

1.2 供给决策方面

1.2.1 政府缺少供给的统筹规划 政府对相当长一段时间内的服务供给现状宏观把控不足，尚未在整体上做到以需求为导向，引导和扶持资金不到位，顶层设计缺乏计划性和长期性，机制体制建设不完善。这导致我国出现机构养老服务相对性过剩、居家社区养老服务发展受限、政府资源投入低效的局面，在一定程度上制约了我国养老服务业的发展。

1.2.2 服务内容低水平、不全面 受社会经济发展、人口结构调整、养老观念转变等因素的影响，我国老年群体的需求已经由过去基本的生存需求转变为专业照料、医疗健康、精神服务、法律援助等高层次、多样化的需求。但是我国大部分的居家社区养老服务提供方还停留在仅提供基础性、可替代的日常生活照料服务，专业性、高层次的服务提供较少。

1.2.3 社会养老资本长期缺位 作为公共服务的一种，居家社区养老服务的资金投入需要政府、市场、社会共同负担，但大部分社会组织参与养老项目的积极性不高，加之公益性的社会组织在承担类似的企业责任的同时，又不能像企业一样以盈利为目标，因此收支失衡难以持续经营[7]，长此以往形成了居家社区养老服务社会资本缺位的现象。

1.3 服务流程方面

1.3.1 缺少训练有素的服务人员 尽管越来越多的服务者投身居家社区养老事业中，但目前主力军仍由“50后”“60后”退休人员组成。他们大多未接受过专业技能培训、服务流程不规范且缺乏良好的沟通能力，仅凭借工作经验为老年人提供服务。此外由于工资福利不高、社会认同感低等原因，大部分服务人员工作信念不坚定、职业成就感不足，因而难以为居家社区养老服务事业提供持续优质的服务。

1.3.2 服务运作流程不规范 就社区居家养老服务流程来说，服务对象申请、社区养老服务站受理并派工、服务员上门服务、老年人接受服务并反馈信息尚未做到环环相扣，存在着很大的主观随意性、操作的不规范性和安全的隐患性。此外，我国尚未正式出台居家社区养老服务的执行标准等政策性文件，现有文件大多都是政府部门指导性的意见和精神，且很多细节没有明确规定，可以说居家社区养老服务的流程存在很多疏漏。

1.3.3 多元主体协作能力欠缺 我国目前正处于建设统一协调的养老服务体系的初级阶段，在市场化运作过程中，政府、社会、市场等多元主体之间的协同合作、信息共享和资源动态整合能力不高，例如现阶段我国长期照护服务由民政部负责监管，而医疗卫生服务则由卫生健康部门监管，造成养老服务主体精力分散和资源浪费，不利于畅通我国居家社区养老的服务流程。

1.4 绩效评估方面

1.4.1 绩效评价模式构建不到位 新型社会治理理论强调服务绩效与产出需要有相应的评估制度，但我国绩效评估体系尚处于起步阶段，既不成熟也不完善[8]。目前，我国关于居家社区养老服务的绩效评估理论不足，难以为居家社区养老服务的优化和完善提供科学依据。其次，我国居家社区养老服务的绩效评价大多局限于某一机构、街道或社区，各地区在评价指标、评价标准方面有较大的主观随意性，缺少普适性、统一性的评价模式。此外，现有的居家社区养老服务较少考虑到我国地域差异[9]，泛化的评价也无法提出有针对性的指导。

1.4.2 绩效考核机构或组织缺失 我国亟需一个能够公平、科学、客观地进行绩效评估的机构或组织。居家社区养老服务需要全过程的评估，一方面，通过抽样调查进行研究的评估机构难以确保评估结果的客观与全面。另一方面，社会组织作为政府购买的居家社区养老服务的承接机构，其资金来源主要依靠政府，难以客观公正地参与绩效评估[10]。在这种多元主体难以发挥作用的困境下，急需建立一个科学的绩效评估机构或组织。

1.4.3 绩效评估程序粗放不合理 一套良好的评估程序是评估居家社区养老服务的保障，合理的绩效评估程序应该分为准备、评估、运用这三个阶段[10]。目前我国的绩效评估程序存在着一些不合理之处：第一，在准备阶段缺少细化的评估指标以及独立的评估主体；第二，在评估阶段多元主体尚未充分协作配合，社会公众由于参与渠道较少，大多也只能被动接受评估结果；第三，尽管最终整理形成了评估结果报告，但现有的评估流程尚不能形成科学的闭环，对下一年度的实践工作指导意义不大。

2 居家社区养老服务精准供需匹配的实现路径

可以预见的是，精准化必将成为未来我国公共服务的主要发展趋势。依据对我国居家社区养老服务的现状及问题的剖析，笔者转变了传统的居家社区养老服务管理思维，创新性地设计了精准居家社区养老服务供需匹配的实现路径图。见图1。

图1 居家社区养老服务精准供需匹配实现路径

2.1 精准管理服务需求

2.1.1 坚持需求导向，开展精准识别 考虑到健康状况、经济水平、使用偏好、服务发生的时间地点、类型数量等多方面因素是优化供需匹配的第一步。如健康状况差、生活自理能力弱的老年人对医疗护理及健康保健服务需求更高[11]；与文盲老年人相比，非文盲老年人对付费的养老服务购买意愿更高[12]；与非独居老人相比，精神健康水平较低的独居老年人对文化娱乐活动需求更高[13]。因此，分层次、有重点地精准定位需求才能够更好为老年群体提供服务。

2.1.2 转变养老观念，精准宣传服务 运用电视公益广告、交通站点标语等现代化的宣传方式让老年人充分知晓居家社区养老服务的政策与内容、了解自身拥有的具体权利、掌握居住地周边的设施资源情况。使社区居民特别是老年人更新观念，鼓励有消费能力的老人为改善生活质量进行更高层次的养老服务消费[14]，在加强经济保障的基础上，激发其利用居家社区养老服务的热情，使得居家社区养老服务的潜在需求转换为有效需求。

2.2 精准进行供给决策

2.2.1 优化顶层设计，精细统筹规划 一是根据需求类型确定供给主体(政府、企业、社会组织等)和方式(政府直接供给、政府购买服务、特许经营、PPP等)[15]，建立科学的供需对应关系提高供需匹配的精准性。二是优化资源配置结构，既要有重点、有组织、有计划地分配现有资源，也要二次整合匹配错位资源，比如通过发展“银龄行动”“时间银行”等模式盘活有限资源，使其发挥出无限的价值。三是坚持全覆盖与保重点相结合。服务供给不仅要均衡覆盖所有老年群体，也要有重点地向低保特困、残障失能老人倾斜，不断完善高龄补贴、大病救助等政策，更好地满足老年人的服务需求。

2.2.2 明晰工作职责，强化供方协作 虽然政府是我国公共服务提供的主体，但不能仅仅依靠政府来解决居家社区养老服务中的所有问题。应当明确供方各主体在居家社区养老服务中的工作内容、规范各主体服务提供的质量与效率、加强各部门间的协调与资源整合能力，从而不断完善居家社区养老服务体系。政府也应当从养老服务的直接提供者转变为服务的购买者和监管者，通过购买的方式把养老服务工作分担给企业或其他社会组织，从而转变政府职能、提高社会组织积极性、实现公共服务供给的多元化。

2.3 精准把控服务流程

2.3.1 加强人才培养，引导精准就业 一是建立一支由管理人员、服务人员、绩效评估者组成的高水平、有保障的居家社区养老专业队伍。通过明确职业定位、培训工作技能、完善行业标准与制度、推进职业资格认证工作，不断提高医务社会工作者在社区老年人卫生服务中的积极意义[16]。二是鼓励社区对专业护理人员、家政服务人员、法律援助志愿者、社工义工等相关人员开展计划性培养，通过定点定岗的方式将人才输送到需求单位以解决服务人才短缺的困境，从而精准实现居家社区养老服务人才的供需匹配。

2.3.2 巧用互联网+，精准服务流程 将互联网、大数据等技术应用于居家社区养老服务领域，可以促进社区养老模式的进一步完善[17]。运用现代科学技术整合信息资源，为政府管理与监督居家社区养老服务、出台各项服务政策提供科学的依据。服务提供者能够第一时间掌握老年群体的需求变化，从而提供精准的、个性化的服务。邻近的居家社区养老服务中心可以整合不同资源、加强沟通协调，从而改善供需错位现象，提高供需匹配的精准性。

2.4 精准开展绩效评估

2.4.1 坚持科学原则，精细评价模式 居家社区养老服务的绩效评价可以从评价主题、评价维度和评价指标展开。应用4E绩效评价法，对居家社区养老服务中的投入成本、服务开展数量、服务产出效能、弱势老年群体的公平性等方面进行科学的主题评价，必要时将老年人对环境设施、服务内容等方面是否满意及其满意程度也纳入其中。其次，选取合适的维度对居家社区养老服务进行区分，再遵循SMART原则为居家社区养老服务设立完整协调、科学合理的绩效指标。通过问卷访谈与数据收集这种定性与定量相结合的方法进行服务绩效评价，最终助力居家社区养老服务的精准化。

2.4.2 构筑评估团队，助力精准服务 专业的绩效评估团队对优化居家社区养老服务非常重要。政府作为绩效评估的引导者应当在绩效评估中清楚界定自己的职责，同时出台福利政策吸引优秀的绩效评估人才、鼓励社会各界积极参与。第三方机构也应该提升绩效评估能力、努力确保自身独立性。同时要改变群众被动接受服务评估结果的现状，扩大群众参与绩效评估的渠道，将群众意见纳入绩效评估流程中，从而构建科学的绩效评估体系，在不断的评估实践中逐步构筑独立、稳定、高效的绩效评估团队与组织。

由图1可知，精准管理视角下居家社区养老服务的供需匹配的实现，需要坚持各主体协同作用的逻辑思路，在居家社区养老服务的需求侧、供给侧、流程侧、绩效侧共同创造条件，合力推动居家社区养老服务模式转型发展。通过精准识别需求、大力宣传服务；精细统筹规划、强化分工协作；人才精准就业、巧用互联网+；精细评价模式、打造评估团队等一系列措施，将居家社区养老服务打造为一个完美的供需匹配闭环。精准管理模式下的居家社区养老服务呈现出精准性、互动性、灵活性、动态性等特征[18]，能够最大化地利用养老资源、传递高价值服务，最终真正实现居家社区养老服务供需的精准匹配。

3 居家社区养老服务精准管理的保障体系

精准管理理论为破解居家社区养老服务供需错配的问题提供了新思路、新方法，但是精准管理居家社区养老服务是一项工学、医学、管理学等多学科交叉融合的庞大工程，那么如何构建一支能够提供智力支持的复合型人才队伍？老年人作为社会弱势群体，其表达需求意愿、反馈服务评价的渠道较少，如何拓宽老年人发声渠道、保障其应有权益？服务市场化发展需要各方积极参与，如何鼓励除政府之外的更多主体积极参与服务供给？为了精准定位服务需求，难免会涉及老年人的个人隐私，如何才能合法地收集个人信息、提供精准服务？这些都是亟需解决的问题，因此需要建立精准管理居家社区养老服务的保障体系。

3.1 加强复合型人才培养机制

首先，大力营造良好的人才环境，通过拓宽选人渠道、提高福利待遇等方式吸引更多优秀人才投身到居家社区养老服务行业中。其次，高职院校要改革工学、医学、管理学等相关学科的课程体系，不断提高各学科人才的专业素质，通过开展创新创业教育培养其多学科交叉融合的创新意识。最后，深化学校与社区合作，培养复合型人才的应用转化能力、在实践过程中提高辩证思考、发现问题与解决问题的能力，更好地为居家社区养老服务贡献专业智慧。

3.2 构建需求表达与意见反馈机制

充分表达需求信息是精准提供居家社区养老服务的起点，而意见反馈则是不断完善居家社区养老服务的保障。一方面利用媒体、网络平台、便民热线、意见收集箱等方式搭建老年人的发声平台，打通服务供需过程中的信息壁垒，还要注重清除老年人使用智能服务的障碍，通过培训专项服务人员、开设绿色通道等方式推进互联网背景下智能服务适老化改造。另一方面需要加大宣传力度，对服务群体进行权力知识普及，充分调动其需求表达与意见反馈的积极性。

3.3 建立服务供方激励机制

随着居家社区养老服务市场化的深入发展，重新定义政府角色、激励多主体协同发力已经迫在眉睫。因此需要从制度层面入手，出台各项优惠政策、加大福利刺激，从而吸引企业、社会组织、医疗机构等多主体积极参与居家社区养老服务的供给。其次还需要适当加大政府购买力度，帮助社会组织和市场组织化解生存危机，鼓励其承担社会责任，使得他们在提供居家社区养老服务的同时赢得服务群体的支持，从而促进多主体良性循环发展。同时，要加强监管力度，避免出现激励过度、经济腐败的现象，从而保障良好的运行机制。

3.4 完善隐私信息安全制度

为了更好地坚持以需求为导向提供精准的居家社区养老服务，老年人的个人信息安全需要加强保护。国家应严格查处泄露、窃取老年人隐私信息或利用信息谋私的违法行为，并通过立法的方式规定信息共享公开的范围。各地政府相关部门应加强对老年人隐私信息的保护力度，严格信息查询使用权限和程序。社区应在日常工作中加强监管监控，及时规范不符合要求的信息收集行为，更好地助力居家社区养老服务的精准管理。

利益冲突无