订单定向医学生基层就业意向研究

魏艳君，袁璟，王丽君，甄天民，宋奎勐

1.山东省医药卫生科技信息研究所，山东 济南 250117；2.山东第一医科大学(山东省医学科学院)医疗保障学院，山东 济南 250117；3.滨州医学院公共卫生与管理学院，山东 烟台 264003；4.山东中医药大学管理学院，山东 济南 250355

为了加强基层卫生人才队伍建设，推进分级诊疗制度的实施，山东省于2017年开始实施订单定向医学生公费培养计划，重点为乡镇卫生院培养从事全科医疗的卫生人才。订单定向医学生在校期间免除学费、住宿费，并享受一定的生活补助，毕业后须根据入学时签订的培养协议到乡镇卫生院服务6年。然而有研究发现订单定向医学生的基层就业意愿并不高[1-2]，并且有相当比例的订单定向医学生存在违约想法[3]。因此，如何采取有效措施，使订单定向医学生毕业后能够真正扎根基层，具有重要的现实意义。本研究以山东省济南市两所医学本科院校中的订单定向医学生为调查对象，通过分析其政策相关的认知情况以及毕业后就业意向，探讨影响订单定向医学生基层就业意向的主要因素，为促进订单定向医学生政策的有效落地提供政策建议。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

济南市承担订单定向医学生培养任务的两所医学本科院校中的2018级和2019级订单定向医学生。

1.2 调查内容及方法

基于研究目的以及相关文献复习[4-5]，本研究调查表的主要内容包括：订单定向医学生个人基本情况(性别、年级、年龄、15岁以前的主要生活地、是否独生子女、月均生活消费、父母文化程度等)；订单定向医学生对政策相关内容的认知情况(报考时对自己的责任和义务了解程度、报考时对基层医疗卫生机构工作了解程度、目前对基层医疗卫生机构工作了解程度等)；订单定向医学生基层就业意向(毕业后是否愿意从事基层医疗卫生工作、毕业后最希望的工作单位等)、基层就业的顾虑及希望得到的支持(在基层工作最担心的问题、到基层工作最希望获得哪些支持等)、对服务期的看法及服务期满后的计划(对毕业后到基层服务6年的要求是否认同、服务满6年后的打算等)。2020年6—7月，采用网络调查方法，对两所院校中的2018—2019级订单定向医学生采取全样本调查，由各班级辅导员或班长将问卷推送给全班同学，问卷可通过微信、QQ及电脑等多种途径填写。网络问卷收集完成后，对数据进行检查和逻辑校对，剔除无效问卷。根据山东省教育厅数据，两所院校2018—2019级共招收订单定向医学生726名，本次调查回收有效问卷644份，有效应答率88.71%。运用Stata 15.1软件进行统计分析。分类变量资料以频数和构成比表示，基层就业意向的影响因素分析采用Logistic回归分析方法，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 个人基本情况

参加调查的644名订单定向医学生中，男生337人(52.33%)，女生307人(47.67%)；2018级323人(50.16%)，2019级321人(49.84%)；平均年龄为20岁；15岁以前主要生活在乡镇或农村的378人(58.70%)，县城127人(19.72%)，城市139人(21.58%)；独生子女229人(35.56%)，非独生子女415人(64.44%)；月均生活消费在1 000元以下的347人(53.88%)，1 000元及以上的297人(46.12%)；父母的文化程度基本在初中及以下。

2.2 政策相关的认知情况

参与本次调查的订单定向医学生中，报考时对自己的责任和义务比较了解或非常了解的占73%(471/644)左右，不太了解甚至完全不了解的占7%(50/644)左右。报考时，对基层医疗卫生机构工作比较了解或非常了解的仅有25%(165/644)左右，而对基层医疗卫生机构工作不了解甚至完全不了解的达到40%(261/644)左右。经过在学校一段时间的学习之后，订单定向医学生对基层医疗卫生机构工作的了解程度有所提升，比较了解或非常了解的提高到38%(246/644)左右，仍然有22%(143/644)左右的学生对基层医疗卫生机构的工作缺乏了解。见表1。

表1 政策相关的认知情况[n(%)]

2.3 就业意向

2.3.1 基层就业意向 参与本次调查的订单定向医学生中，有550人(85.40%)表示毕业后愿意从事基层医疗卫生工作，值得注意的是，若取消签约限制，这一比例将会大幅降低，只有将近一半的学生(52.95%，341/644)表示愿意从事基层医疗卫生工作。对订单定向医学生毕业后最希望工作单位的调查发现，绝大部分学生(89.13%，574/644)毕业后最希望到县级医院或县级以上公立医院工作，仅有65人(10.09%)希望到乡镇卫生院或社区卫生服务中心等基层机构工作。

2.3.2 基层就业的顾虑及希望得到的支持 订单定向医学生对于在基层工作最担心的是缺少培训进修机会(80.90%，521/644)、基层待遇低(65.53%，422/644)以及基层工作不利于晋升(55.59%，358/644)，也有部分学生存在签约地点远、工作条件艰苦等顾虑；与之相对应，订单定向医学生到基层工作最希望获得培训进修的机会(86.96%，560/644)、相对较好的工作生活条件(78.11%，503/644)、较高的工资待遇(74.84%，482/644)、较快的晋升通道(59.78%，385/644)等。见表2。

表2 基层就业的顾虑及希望得到的支持

2.3.3 对服务期的看法及服务期满后的计划 参与本调查的订单定向医学生对毕业后到基层服务6年的要求，比较认同或非常认同的占44%(285/644)左右，不太认同甚至完全不认同的占27%(177/644)左右，认同程度一般的占28%(182/644)左右。在基层卫生机构服务满6年后，259人(40.22%)打算考研深造，部分学生(34.47%，222/644)表示想到上一级公立医院工作，101人(15.68%)有转到私立医院或私人诊所等其他选择，仅有62人(9.63%)愿意继续在基层卫生机构工作。

2.4 订单定向医学生基层就业意向多因素分析

将订单定向医学生的基层就业意向作为因变量，个人基本情况、政策相关认知情况等作为自变量，采用二分类Logistic回归模型进行统计分析。若毕业后愿意从事基层医疗卫生工作，则因变量赋值为1，否则为0；自变量均按照分类变量处理，采用哑变量形式赋值。

结果显示，月均生活消费、对自己的责任和义务了解程度、目前对基层医疗卫生机构工作了解程度是影响订单定向医学生基层就业意向的主要因素(P<0.05)。在95%置信区间下，月均生活消费1 000元以下(OR=1.795)、目前对基层医疗卫生机构工作了解程度较高(OR=2.049)的订单定向医学生毕业后愿意从事基层医疗卫生工作的概率更高，而对自己的责任和义务了解程度较低(OR=0.297)的订单定向医学生毕业后愿意从事基层医疗卫生工作的概率更低。见表3。

表3 订单定向医学生基层就业意向的影响因素分析

3 讨论

我国新医改以来已取得许多重大进展和成绩，然而在强基层方面却一直没有取得明显成效，关键原因还是在于人才队伍。订单定向医学生培养是改善和加强基层全科医疗人才队伍的重要手段之一，其政策执行成效对强基层意义重大。但是由于对订单定向相关政策的认知程度较低、基层工作环境较差等因素，部分学生对订单定向医学生政策的信心不足，基层就业意向不够坚定，最终必然会影响政策实施效果[6-7]。只有通过政府部门、高校、医疗卫生机构三方合力，将订单定向医学生服务基层的意向变被动为主动，才能实现政策设计初衷，使订单定向医学生能够真正在基层留得住、用得上。

3.1 提高订单定向医学生对政策及基层的认知

本次调查结果表明，订单定向医学生对政策相关内容的了解程度仍有待提升。总体来看，订单定向医学生对自己的责任和义务了解程度较高，但仍有约1/4的学生对自己的责任和义务了解程度一般或不了解，约1/5的订单定向医学生对基层医疗卫生机构工作不了解甚至完全不了解。多因素分析结果发现，政策相关的认知情况是影响订单定向医学生基层就业意向的重要因素，对政策相关认知程度较高的订单定向医学生毕业后更倾向于从事基层医疗卫生工作，这与周晓峰[1]、孙美娜[2]等学者的研究结果一致。因而，教育主管部门、卫生主管部门以及相关高校、卫生服务机构等都要充分发挥各自作用，通过网络、报刊、宣传片、座谈会等多样化形式加强对订单定向政策和基层卫生的宣传，使学生深入了解并认同订单定向政策内容，明确其权利和义务，了解国家对基层卫生工作的重视和支持，从而提高学生对订单定向医学生政策及基层卫生工作的总体认知水平，招收并培养真正有服务基层志向的全科医学人才。

3.2 提升订单定向医学生服务基层的荣誉感和责任感

本次调查的644名订单定向医学生中，约85%表示毕业后愿意从事基层医疗卫生工作，高于施利群[8]、黄星[9]等学者的研究结果。但是，若无签约限制，这一比例将下降到50%左右，这说明有相当比例的订单定向医学生愿意到基层工作主要是由于签约限制，属于被动接受，并未完全认可基层医疗卫生工作。此外，服务期满后愿意继续留在基层工作的学生不足10%，约3/4的学生打算考研深造或者到上一级公立医院工作，这说明大部分学生长期服务基层的意愿不强。在这一方面，教育部门与卫生部门也应加强协作，提升订单定向医学生服务基层的荣誉感和责任感，变被动服务为主动奉献，才能真正培养出愿意扎根基层的卫生人才。一是在平时的教育教学过程中应加强对先进典型的正面宣传，增加订单定向医学生与扎根基层的优秀人才之间的交流机会，让学生认识到在基层同样可以大有作为，实现个人价值；二是增加订单定向医学生到乡镇卫生院等基层医疗机构的见习、实习时间，使学生在实际工作中了解自己肩负的神圣职责和使命，从而真正认可基层医疗卫生工作。

3.3 进一步改善基层工作环境

此次调查中，绝大多数订单定向医学生毕业后最希望的工作单位为县级医院或县级以上公立医院，仅有65人希望到乡镇卫生院或社区卫生服务中心等基层医疗机构工作，这与胡丹[10]等学者的研究结果一致。缺少培训进修机会、基层待遇低、基层工作不利于晋升等因素是订单定向医学生对基层就业最大的顾虑，同时也是他们最希望获得改善和支持的内容。因而不断改善基层工作环境是订单定向医学生能够留得住的关键。培训进修机会是订单定向医学生最看重的因素，卫生部门应重视订单定向医学生毕业后的教育与培训，通过开展基层适宜技术的相关培训、提供到上级医院进修或在职学习的机会、推进远程继续教育等方式，满足青年基层卫生服务人员的学习需求，为其个人能力的提升提供更过的途径。另一方面，进一步提高基层服务人员工资待遇。经济激励是农村地区吸引卫生人才的重要手段，很多国家都采取农村服务专项补助等形式，改善和提高农村基层卫生服务人员工资待遇[11]。职业发展也是订单定向医学生关注的重要因素，这一方面我国已出台促进基层卫生人才职业发展的政策，包括在职称晋升、岗位聘用等方面适当倾斜、设立基层职称评审制度等，山东省也于2018年出台了《山东省加强基层卫生人才队伍建设的若干措施》，从培养培训、职称评审、激励机制等方面出台了一系列向基层倾斜的政策。

利益冲突无