中医外治综合疗法对湿热下注型肛瘘术后止痛促愈的疗效评价※

崔国策 郭明浩 李宇飞 田 瑞 李华山

(中国中医科学院广安门医院肛肠科，北京 100053)

肛瘘是肛门直肠疾病中较为棘手和难治的疾病之一，是直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，与肛腺感染密切相关，多是肛门直肠周围脓肿的后遗症，为常见的肛门直肠疾病[1]。有研究调查显示，肛瘘发病率约占总肛肠疾病的1.67%～3.6%，国外为8%～25%，且随着生活方式的改变，其呈逐渐升高趋势[2-3]。肛瘘以手术治疗为主，但创面属Ⅲ类手术切口(污染伤口)，术后又因需持续参与排便而易受污染，且每日需扩张创面多次换药，而肛周末梢神经丰富，换药常引发盆骶部剧痛，易诱发尿潴留、肛门痉挛、大便难等并发症，明显延迟手术创面愈合时间，降低愈合质量[4]。2019-06—2021-04，我们采用中医外治综合疗法治疗湿热下注型肛瘘术后34例，并与西医常规治疗34例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部68例均为中国中医科学院广安门医院本部(48例)及南区(20例)肛肠科湿热下注型肛瘘术后住院患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组34例，男19例，女15例；年龄19～59岁，平均(37.32±2.17)岁；手术切口数(2.11±0.55)个，创面面积(42.37±5.12) cm2。对照组34例，男20例，女14例；年龄20～57岁，平均(36.12±1.97)岁；手术切口数(2.09±0.67)个，创面面积(41.99±4.17) cm2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断标准参照美国结直肠外科医师学会(ASCRS)制订的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》中肛瘘的诊断标准[5]。中医诊断参照《中西医结合肛肠病学》中湿热下注型肛瘘的诊断标准[6]。

1.2.2 纳入标准 符合上述中、西医诊断标准；年龄18～70岁，均为低位肛瘘，麻醉方式为局麻，行肛瘘根治术治疗，疼痛视觉模拟评分(VAS)[7]≥4分；患者知情同意并自愿参加本研究，签署知情同意书，经过中国中医科学院广安门医院医学伦理委员会批准。

1.2.3 排除标准 患有凝血障碍、消化道溃疡及消化道肿瘤者；合并有心、脑、肝、肾等明显器质性病变者；治疗依从性差或不能耐受本研究治疗者；有滥用止痛药史者；疼痛VAS<4分者；妊娠期或哺乳期妇女。

1.3 治疗方法

1.3.1 治疗组 予中医外治综合疗法。①中药熏洗。中药熏洗组方为协定处方肛洗Ⅰ号，药物组成：五倍子15 g，蒲公英15 g，生侧柏叶12 g，花椒10 g，防风12 g，苦参15 g，芒硝30 g，苍术15 g，地榆20 g，黄柏12 g，赤芍12 g，甘草12 g，金银花20 g。日1剂，水煎取汁500 mL，温度40 ℃左右，予换药前熏洗创面10 min，每日1次。②化腐清创。常规消毒并清除创面渗出及脱落的组织碎片，0.9%氯化钠注射液冲洗干净后，将生肌玉红膏(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11021000)油纱布敷于创面，再予无菌纱布覆盖，胶带固定，每日1次，大便后加换1次。③耳穴贴压。取耳穴交感、神门、肛门、直肠及腰骶椎，常规耳部消毒，将王不留行用胶布粘贴于上述穴位，每日按压2～3次，每次3 min，两耳朵交替施治，2～3 d更换1次。

1.3.2 对照组 予西医常规治疗。酮咯酸氨丁三醇注射液(成都倍特药业有限公司，国药准字H20193142)30 mg，加入0.9%氯化钠注射液100 mL中静脉滴注，每日常规换药前用1次。常规消毒并清除创面渗出及脱落的组织碎片，0.9%氯化钠注射液冲洗干净后，将凡士林纱条敷于创面，再予无菌纱布覆盖，胶带固定，每日1次，大便后加换1次。

1.3.3 疗程 2组均治疗28 d后统计疗效。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 疼痛相关指标比较 2组治疗1、4、7、14、28 d疼痛程度及疼痛持续时间变化情况。疼痛程度采用疼痛VAS评价，在1条10 cm长的水平线两端分别标记为0和10,0表示无痛，10代表最大疼痛。嘱患者在水平线上标出最能代表其疼痛程度的点即为疼痛评分。1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。疼痛持续时间从换药结束后患者出现疼痛开始计时，到疼痛完全消失的时间。

1.4.2 创面愈合相关指标 比较2组治疗28 d创面组织愈合情况。创面肉芽组织生长良好，色泽红润有光泽为正常，创面色泽苍白或有炎性肉芽组织生长或局部组织糜烂坏死为异常。比较2组创面完全愈合时间情况，从治疗第1 d开始计算，直至创面上皮被完全覆盖所需要的时间。

2 结果

2.1 2组治疗28 d创面组织愈合情况比较 见表1。

表1 2组治疗28 d创面组织愈合情况比较 例

由表1可见，2组治疗28 d创面组织愈合正常率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组高于对照组。

2.2 2组治疗1、4、7、14、28 d疼痛VAS变化比较 见表2。

表2 2组治疗1、4、7、14、28 d疼痛VAS变化比较 分，

由表2可见，2组治疗1、4、7、14 d疼痛VAS比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组低于对照组，但治疗28 d组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 2组治疗1、4、7、14、28 d疼痛持续时间变化比较 见表3。

表3 2组治疗1、4、7、14、28 d疼痛持续时间变化比较

由表3可见，2组治疗1、4、7、14 d疼痛持续时间比较差异均有统计学意义(P<0.05)，治疗组短于对照组，但治疗28 d组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 2组创面完全愈合时间比较 治疗组34例，创面完全愈合时间(27.68±3.77) d；对照组34例，创面完全愈合时间(36.94±4.57) d。2组创面完全愈合时间比较差异有统计学意义(t=-9.11，P=0.00)，治疗组所需时间短于对照组。。

3 讨论

肛瘘是肛管或直肠与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，走行于肛门外括约肌深层以下的肛瘘属于低位肛瘘，多是由于肛管周围脓肿所导致，属于感染类疾病，一般皆需要手术治疗。但由于肛周解剖位置的特殊性，肛瘘术后伤口疼痛和创面愈合缓慢一直都是临床的难题，需持续换药而创面剧痛难愈[8]。消毒清创换药是肛瘘术后重要的治疗措施，一方面可有效去除创面分泌物及组织碎片，保持创面清洁，预防感染，另一方面通过置入纱条既可以起到引流和保护创面的作用，又可以确保伤口从基部愈合，避免出现桥形愈合[9]。酮咯酸氨丁三醇属于非甾体抗炎剂，能够抑制前列腺素的生物合成，常用于短期消除创伤和术后疼痛、肿痛、剧烈痛及各种原因引起的疼痛，但不适合长期应用，常伴有恶心、呕吐、消化不良、腹泻、风疹、瘙痒、头痛、头晕等不良反应[10]。

随着我国全面加强抗生素药物的临床合理应用，中医在预防肛瘘术后创面感染、缓解疼痛、促进创面愈合方面发挥了越来越重要的作用，临床治疗趋势是多手段多方法的联合治疗干预。中医灵活多样的外治方法较西医来说具有非常明显的优势，不仅可以直接作用于创面局部，快速发挥药效，而且毒副作用小，成本低廉，操作简单方便，可使临床疗效得到最大化[11-12]。中医学认为，肛瘘是由于湿热之邪蕴于肛门，气血壅滞，日久不去，郁久化热，肉腐成脓，故见肛周流脓、色黄质稠，邪毒旁窜，则成索状管道，术后经脉受损，气滞血瘀，则见红肿疼痛，湿热浸淫肌肤，则创面经久难愈。故治疗应以清热燥湿、解毒消肿为原则，采用中药熏洗、化腐清创、耳穴贴压中医外治法综合治疗。中药熏洗的肛洗Ⅰ号方中用金银花、蒲公英清热解毒；苦参、黄柏、苍术清热祛湿；花椒、防风祛风除湿；芒硝、五倍子收涩敛疮消肿；地榆、生侧柏叶凉血止血；赤芍养血活血止痛，以防收敛太过，新肉难生；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热解毒、祛湿消肿、止血止痛之功。化腐清创所用的生肌玉红膏是由当归、血竭、紫草、白芷、甘草、轻粉及麻油组成的中成药，具有解毒消肿、活血生肌的作用，对于慢性难愈性创面尤为适用，可降低伤口pH值，加速坏死组织脱落，有助于伤口引流，促进伤口肉芽组织生长，从而加速伤口愈合[13-15]。耳穴贴压疗法是依据生物全息理论创立的中医特色疗法之一，通过机体不同部位在耳廓的反映区域来治疗相应疾病，具有安全、方便、易行的特点[16-17]。按压耳穴直肠、肛门、腰骶椎可有效调理相应肛周气血运行，改善局部血液循环；按压耳穴交感、神门可起到镇静安神、解痉止痛的功效。3种中医外治疗法联合应用可充分发挥中医特色，避免药物不良反应，有效缓解伤口疼痛，促进伤口愈合，这也与其他众多学者的研究结果一致[18-20]。

本研究结果显示，治疗组治疗1、4、7、14 d疼痛VAS明显低于对照组(P<0.05)，疼痛持续时间明显短于对照组(P<0.05)，治疗28 d创面愈合正常率明显高于对照组(P<0.05)，创面完全愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。提示中医外治综合疗法治疗湿热下注型肛瘘术后患者疗效确切，可明显缓解疼痛症状，减少疼痛持续时间，促进创面修复，缩短愈合时间，操作简单方便，安全可靠。肛瘘术后创面修复是复杂的生物学过程，中药制剂本身也具有成分复杂的特点，临床中具体相关作用机制的基础研究一直欠缺，这在一定程度上也制约了中医的发展，因此我们在后续的研究中将注重中医经典与现代科学技术的结合，加强中医药作用机制的研究，为促进肛瘘术后创面愈合，提高术后患者的生活质量提供理论依据。