消痰行气散结散联合中医定向透药治疗气滞痰凝型淋巴结核疗效观察※

王国卫 李翠乔 段先佳 何 萍 梁亚充

(河北省胸科医院中医科，河北 石家庄 050041)

淋巴结核是目前较为常见的结核感染性疾病，病理特点为肉芽肿及干酪坏死性改变[1]。淋巴结核根据病变结构破坏及感染程度分为结节型、浸润型、脓肿型及破溃型，其中结节型较为常见，早期症状轻，此期漏诊、误诊率高，致使病情迅速加重，出现局部红肿疼痛及全身结核中毒症状，甚至破溃，严重者可危及生命。目前西医治疗以化疗为主，但单纯采用化疗效果不佳，原因与淋巴结结构有关。淋巴结核属中医学“瘰疬”范畴，临床中气滞痰凝型最为常见，相当于淋巴结核结节型。中医学认为，瘰疬气滞痰凝型的病机为初期气机不畅，进而痰凝瘀阻经脉，治疗方法以消痰、行气、散结为主，并常辅以活血散瘀、消肿止痛药物，一方面有利于行血以散结，另一方面有助于引药归经，从而提高疗效。气滞痰凝型淋巴结核多采取中西医结合治疗方式及方法，尤其是口服加局部给药，可有效促进病变消散，缓解症状，提高治疗效果并改善预后[2]。2019-06—2020-01，我们在基础抗结核方案基础上采用消痰行气散结散联合中医定向透药治疗气滞痰凝型淋巴结核60例，并与基础抗结核方案治疗60例对照，观察疗效及对T淋巴细胞亚群、中医证候的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为河北省胸科医院中医科(60例)和结核内科(60例)住院的气滞痰凝型淋巴结核患者，按照随机数字表法分为2组。治疗组60例(后脱落2例)，男25例，女35例；年龄18～63岁，平均(34.1±11.9)岁；病程7～27 d，平均(11.6±5.7)d；颈部43例，腋窝13例，腹股沟4例。对照组60例(后脱落4例)，男24例，女36例；年龄18～59岁，平均(31.4±10.4)岁；病程6～30 d，平均(11.8±5.2)d；颈部45例，腋窝10例，腹股沟5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照《临床结核病学》[3]淋巴结核结节型进行诊断:浅表触及肿块，多为串珠样或融合呈团块；影像或超声检查可见肿大淋巴结，皮髓质分界不清，尚无明显液化坏死灶；淋巴结穿刺或活检病理符合淋巴结核特点；结核菌素试验阳性或强阳性；干扰素阳性；伴有其他部位结核病灶及结核中毒症状。

1.2.2 中医辨证标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[4]瘰疬辨证为气滞痰凝型：多以颈部串珠样或团块肿物为主，可移动，质地较硬，局部可有疼痛、憋胀感，全身可伴有低热、乏力、盗汗或兼有胸部憋胀感、眩晕等，舌淡，苔白腻，脉弦滑或脉濡。

1.2.3 纳入标准 ①符合西医临床结节型淋巴结核的影像或超声特点及中医瘰疬气滞痰凝型证候；②病理支持淋巴结核诊断；③年龄18～65岁；④自愿签署抗结核知情同意书。

1.2.4 排除标准 ①过敏体质和对本研究用药过敏者；②既往有不规律抗结核治疗史1个月以上；③合并肿瘤、免疫系统疾病、血液病、严重心肾功能不全患者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤超声或CT检查可见淋巴结液化坏死。

1.2.5 剔除标准 ①用药期间出现严重肝肾功能不全及白细胞减少，且经对症治疗不能缓解；②不配合治疗，自行停药或更改剂量、治疗周期；③回避或刻意隐瞒症状；④治疗期间出现严重消化道反应、心脑疾病；⑤相关检查及检验结果不完整者；⑥病变淋巴结脓肿破溃。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予基础抗结核方案2HRZE/8HR。异烟肼片(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022350)0.3 g，每日1次口服；利福平胶囊(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021905)0.45～0.6 g，每日1次口服；吡嗪酰胺胶囊(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21022352)0.5 g，每日3次口服；盐酸乙胺丁醇胶囊(沈阳红旗制药有限公司，国药准字H21021909)0.75～1.0 g，每日1次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合消痰行气散结散联合中医定向透药治疗。消痰行气散结散药物组成：夏枯草10 g，猫爪草10 g，柴胡12 g，香附10 g，海藻10 g，昆布10 g，煅牡蛎10 g，浙贝母10 g，赤芍10 g，玄参10 g，甘草3 g。日1剂，采用广州一方制药有限公司生产的颗粒剂，1剂分装2包，每日早、晚各1包沸水冲服。随症加减：胸胁憋胀感加川楝子10 g；心烦意乱，难以入睡加郁金10 g、酸枣仁10 g；发热明显加栀子10 g。中医定向透药治疗：取消痰行气散结散10 g用蜂蜜调匀，均匀外敷于病变部位，药物厚度1～3 mm，并连接LB-300中医定向透药治疗仪(河南乐邦医疗器械有限公司)，将贴片贴于外敷药物上，输出波形设定为中频，温度30 ℃，治疗30 min。治疗后继续用无菌纱布覆盖1 h后用温水擦拭干净，每日1次。如病变部位局部红肿疼痛明显，中医定向透药治疗后继续贴敷紫金锭(广州白云山敬修堂药业股份有限公司，国药准字Z44020864)10 g于病变部位，4 h后温水擦拭干净。治疗期间注意避免摄入辛辣刺激食物，保持情绪乐观，避免刺激病变部位。

1.3.3 疗程 2组均1个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 中医证候改善率 统计2组治疗后中医证候疼痛、低热、乏力改善率。

1.4.2 免疫水平 2组治疗前后均清晨空腹取肘静脉血，采用CytoFLEX流式细胞仪(美国贝克曼库尔特公司)测定CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平。

1.4.3 复发情况 2个疗程结束后，每个月采用电话或门诊随访1次，观察8个月后复发病例。

1.4.4 不良反应 2组治疗期间常规检测血常规及肝肾功能，记录消化道反应情况。

1.5 疗效标准 2组定期采用IU22智能彩色超声系统(荷兰飞利浦公司)检查淋巴结大小，参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]判定疗效。治愈:触诊肿块消失，中医证候消失或基本消失，超声检查可见淋巴结形态及大小恢复正常；显效:触诊肿块及超声见淋巴结缩小≥1/2及皮髓质分界尚清，中医证候改善显著；有效:触诊及超声检查淋巴结缩小≥1/3，中医证候有好转；无效:触诊及超声检查见淋巴结缩小<1/3，或较前增长，证候缓解不明显，甚至加重。

2 结果

2.1 2组疗效比较 见表1。

表1 2组疗效比较 例

由表1可见，2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组疗效优于对照组。

2.2 2组治疗后中医证候缓解率比较 见表2。

表2 2组治疗后中医证候缓解率比较 例(%)

由表2可见，治疗后治疗组疼痛、低热、乏力缓解率均高于对照组(P<0.05)。

2.3 2组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较 见表3。

表3 2组治疗前后 CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平比较

由表3可见，治疗后2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。

2.4 2组复发情况比较 随访8个月，治疗组无复发，对照组复发5例，复发率8.9%。治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。

2.5 2组不良反应发生情况比较 治疗组白细胞减少2例，肝功能异常1例，消化道反应1例，不良反应发生率6.9%；对照组白细胞减少2例，肝功能异常1例，消化道反应3例，不良反应发生率10.7%。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组不良反应轻微，均经对症治疗后好转，未影响疗程及方案。

3 讨论

淋巴结核是临床诊疗中常见的慢性感染性疾病，多由呼吸道感染所致，浅表淋巴结核最为常见，以颈部比例最高。早期症状较轻，若诊治不当，淋巴结内部迅速液化坏死，张力增加，症状明显加重，若出现破溃，则难以愈合，给患者带来极大身心痛苦和经济负担[6-7]。目前抗结核方案以西药口服为主，但淋巴结具有完整包膜，药物很难进入病变内部，且西药抗结核药物副作用较明显，且服用周期时间长，容易产生耐药，影响治疗效果。除耐药因素外，影响治疗效果及预后主要与治疗方案、药物敏感性、依从性、自身免疫水平、感染结核菌数量及毒力等有关。中医药治疗淋巴结核有明显优势，可提高杀灭、抑制结核菌数量及毒力，改善免疫水平，减轻炎性反应，降低破溃和复发率，且毒副作用小，从而提高中西医结合治疗效果，发挥中西医结合诊治优势[8-9]。

淋巴结核属中医学“瘰疬”范畴。宋·陈无择《三因极一病证方论·痈疽叙论》云：“痈疽瘰疬，不问虚实寒热,皆由气郁而成。”清·程让光《外科秘著授要》中提到：“瘰疬，生于颈项，或在耳后连及颐颌，悉属三焦、胆腑二经之脉络，惟此二经血少气多”。[10]古人对瘰疬病因、病机不断总结，将瘰疬病因归结为气滞痰凝，阻滞不畅，日久化火，灼津为痰，痰湿聚凝于皮里膜外，形成瘰疬[11]。依据瘰疬分型及不同时期与各脏腑关系不同，分析气滞痰凝型主要与肝脏气机不调，导致脾失健运，肝脾功能受损，日久痰湿瘀滞于皮里膜外，若治疗不及时，可化火灼津成脓致瘰疬破溃，经久不愈[12]。根据瘰疬气滞痰凝型发病机制，应以消痰、行气、散结为主要治则，并根据症状与脏腑关系，多配合活血止痛药物，且所用药物应以入肝经为主，可舒畅气机，促痰凝消散，提高临床效果。中医治疗多以口服及外用为主，外用治疗优势为使用方便，直达病变部位，且毒副作用小等，易于被患者接受。中医定向透药治疗仪能提高外用药物治疗效果。药物外敷后可通过中医定向透药治疗仪在皮肤表层打通水通道，将有效抗结核药物成分渗透入体内，起到靶向治疗作用，极大提高药物的吸收利用率，增强治疗效果[13]。消痰行气散结散中夏枯草味辛、苦，性寒，透邪外出，消散肿结，且入肝经，具有消痰散结、调达肝气、清肝泻火功效，尤其对瘰疬效果明显；猫爪草味辛、苦，性温，入肝、肺经，消痰散结，清热解毒，消肿止痛，两药均入肝经，引药入经，直达病变部位，且可防止肝郁克脾致痰湿运化不利，两药配伍消痰、行气、散结，兼清肝泻火，消肿止痛，共为君药。柴胡味辛、苦，性微寒，入肝、胆、肺经，疏肝解郁，行气散结；香附味辛、微苦、微甘，性平，入肝、脾、三焦经，疏肝、行气、止痛，可助君药化痰散结，行气消肿。海藻、昆布[14]味咸、苦，性寒，入肝经，咸能软坚散结，苦能燥湿消肿，寒能清热解毒，且均入肝经，能增强君药散结消肿作用；煅牡蛎、浙贝母味苦，性寒，入肺经，消痰散结，清热解毒，消肿止痛，对于瘰疬效果显著，共为佐药。赤芍味苦，性微寒，入肝经，活血化瘀，散结消肿；玄参味苦、咸，性微寒，软坚散结，入脾、肾两经，促药物循环及助脾肾运化，散结消肿，清热凉血，滋阴解毒；甘草味甘，性平，入肺、脾、胃、心经，缓和诸药，兼清热解毒，消肿止痛，共为使药。诸药合用，共奏化痰行气散结、解毒消肿、活血止痛之功，促进肿物消散及减轻临床症状。现代药理研究证实，海藻、昆布具有多种抗炎、杀菌、消肿、止痛成分[15]；夏枯草、猫爪草所含成分具有抑制及杀灭结核杆菌作用，并具有抗炎、杀菌、调节免疫力作用[16]；柴胡含有多种有效成分，其中皂苷、黄酮、香豆素可起到抗炎、止痛、抗氧化等作用，有利于炎症快速消退[17]；香附醇提取物具有良好的抗炎、抑菌、镇痛、消肿、抗溃疡作用[18]。中药外敷经中医定向透药治疗，能促进皮肤电阻降低，使局部小血管扩张，从而改善病变部位血液循环，通过电场作用使药物产生定向推动力，使有效成分透过皮肤黏膜快速进入病变部位，进一步发挥抗炎、消肿、止痛、疏通经络作用，增强治疗效果[19]。

本研究结果显示，治疗组总有效率高于对照组(P<0.05)，治疗后治疗组疼痛、低热、乏力证候缓解率均高于对照组(P<0.05)，治疗组复发率低于对照组(P<0.05)。提示消痰行气散结散联合中医定向透药治疗气滞痰凝型淋巴结核效果显著，明显缓解临床症状，降低复发率。此外，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示治疗组安全性高。消痰行气散结散联合中医定向透药治疗配合基础抗结核药物较单纯抗结核药治疗具有良好优势，其原因一方面所用中药具有消痰散结、行气消肿、活血止痛功效，其所含多种化学成分可提高杀灭、抑制结核杆菌能力，减轻炎性反应和提高免疫力；另一方面，中医定向透药治疗较单纯外敷能直接将药物有效成分作用于局部，提高活血化瘀、抗炎止痛功效，且外用药物毒副作用较少见。

结核病发病和转归与机体免疫水平有密切关系，尤其是T淋巴细胞亚群是机体发挥自身抗结核的重要免疫屏障，特别是CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平对结核治疗效果及预后有重要参考价值[20]。本研究结果显示，治疗后2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均较本组治疗前升高(P<0.05)，CD8+水平均降低(P<0.05)，且治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于对照组(P<0.05)，CD8+水平低于对照组(P<0.05)。提示消痰行气散结散联合中医定向透药治疗对免疫调节作用更为显著，可能与组方中夏枯草、赤芍、玄参、黄芪、甘草等药物含有免疫调节、抗炎、抗菌成分有关。

综上所述，在基础抗结核方案基础上予消痰行气散结散联合中医定向透药治疗气滞痰凝型淋巴结核较单纯基础抗结核方案更能有效提高临床疗效，减轻临床症状，降低复发率，并提高免疫水平，且不良反应少，值得临床推广。但本研究尚有不足之处，如未能确定中药组方后有效化学成分，中药外用是通过何种粒子或者靶向通道起到杀灭或抑制结核杆菌生长繁殖的，尚需进一步研究。