培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗慢性充血性心力衰竭的临床效果

张广宇

(西平县人民医院 心内科，河南 驻马店 463900)

慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)是大多数心血管疾病发展到后期的终末阶段，患者常需反复住院，预后较差。目前，常规治疗方案主要为强心、利尿、扩血管等，其中布美他尼是袢利尿剂，具有强效利尿作用，可短时间内缓解CHF症状，但无法有效降低患者再入院率[1]。研究表明，血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)可抑制血管与心肌重构，减轻心脏负荷，并延缓CHF进程[2-3]。培哚普利叔丁胺片属于ACEI，可通过调节各种神经体液激素来减少血管紧张素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)生成，发挥扩张血管作用，逆转心肌肥厚，对提高CHF患者远期预后具有一定的作用[4]。但培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗慢性CHF的效果研究较少，较常规ACEI治疗效果尚不确定。鉴于此，本研究旨在探讨培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗慢性CHF的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取西平县人民医院2019年12月至2020年12月收治的100例慢性CHF患者为研究对象，根据随机数表法分为对照组(50例)与观察组(50例)。对照组：男21例，女29例；年龄46～74岁，平均(60.02±3.25)岁；美国纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)[5]心功能分级Ⅱ级12例，Ⅲ级25例，Ⅳ级13例。观察组：男20例，女30例；年龄45～76岁，平均(59.87±3.21)岁；NYHA心功能分级Ⅱ级14例，Ⅲ级23例，Ⅳ级13例。两组患者性别、年龄、NYHA心功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及家属签署知情同意书。本研究经西平县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 入选标准(1)纳入标准：①CHF符合相关标准[6]，且经超声心电图、实验室等检查确诊；②NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级；③心力衰竭病史>4个月；④在西平县人民医院接受规范化治疗，且均获得3个月随访结果；⑤依从性良好。(2)排除标准：①先天性心脏畸形；②血糖、血压水平控制较差；③严重过敏体质；④治疗期间失访；⑤合并脑血管疾病；⑥治疗前1周内接受过本研究同类药物治疗；⑦随访期间病死。

1.3 治疗方法

1.3.1基础治疗 患者入组后，均接受常规治疗。控制血压在130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，空腹血糖>6.1 mmol·L-1；保证充足睡眠；限制每日钠摄入量<2 g，戒烟戒酒；卧床休息时可在医生指导下进行适当的被动运动，以预防静脉血栓；口服酒石酸美托洛尔片(常州四药制药有限公司，国药准字H32025167)抗心律失常，初始剂量为每次6.25 mg，每日2～3次，根据患者情况，数日至1周每次增加6.25～12.5 mg，每日2～3次，最大剂量可用至每次50～100 mg，每日2次；口服地高辛(成都第一制药有限公司，国药准字H51022119)强心，每次0.25 mg，每日1次。

1.3.2对照组 在基础治疗基础上，接受依那普利联合布美他尼治疗。口服依那普利(Merck Sharp & Dohme Limited，国药准字J20170298)，初始剂量为每次5 mg，每日1次，每2周增加1次剂量，目标剂量为20 mg，每日1次。静脉滴注布美他尼注射液(甘肃成纪生物药业有限公司，国药准字H20163098)，将2 mg布美他尼溶解于9 g·L-1氯化钠溶液250 mL中，静滴>30 min，每日1次。治疗3个月。

1.3.3观察组 在基础治疗基础上，接受培哚普利叔丁胺片联合布美他尼治疗。布美他尼用法、用量与对照组一致；口服培哚普利叔丁胺片施维雅[(天津)制药有限公司，国药准字H20034053)]扩张血管，由小剂量每日2 mg开始治疗，如有必要，1个月之后，增加至每日4 mg。治疗3个月。

1.4 观察指标

1.4.1心功能 治疗前、治疗3个月时，采用多普勒超声诊断仪(LOGIO C5 Premium型)取标准胸骨旁长轴切面测量左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)，同时运用平面Simpson法检测患者左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)。

1.4.2血管内皮功能 治疗前、治疗3个月时，于清晨取患者空腹(>8 h)外周肘静脉血3 mL，进行离心处理，转速为3 500 r·min-1，时间为15 min，离心半径为13.5 cm，取血清。采用增强化学发光免疫分析法检测血清内皮素-1(endothelin-1，ET-1)水平，试剂盒选自北京冬歌博业生物科技有限公司；采用间接比色法检测一氧化氮(nitric oxide，NO)水平，试剂盒选自湖南福帆生物科技有限公司。所有操作需严格按照规范进行。

1.4.3不良反应 治疗期间，记录患者不良反应情况，包括低血压、胃肠道反应、皮疹等。

2 结果

2.1 心功能治疗前，两组LVEDD、LVEF比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月时，两组LVEDD小于治疗前，LVEF高于治疗前，且观察组LVEDD小于对照组，LVEF高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗前、治疗3个月时心功能比较

2.2 血管内皮功能治疗前，两组ET-1、NO水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗3个月时，两组ET-1水平较治疗前降低，NO水平较治疗前升高，且与对照组相比，观察组ET-1水平较低，NO水平较高(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前、治疗3个月时血管内皮功能 比较

2.3 不良反应两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

3 讨论

在CHF发病过程中，因神经-内分泌系统长期过度激活、心脏重构等多方面的改变，逐步形成恶性循环病理生理过程，最终导致患者病死[7]。因而，抑制心室重构是治疗CHF的关键。ACEI具有抑制心肌重塑、抗凋亡、抗氧化等作用，在抑制CHF患者心室重构上具有重要作用。但是ACEI种类较多，且综合方案治疗中暂无统一用药标准，因此探讨ACEI治疗情况具有一定的意义。

依那普利与培哚普利叔丁胺均为ACEI，可调节肾素-血管紧张素系统，通过阻断AngⅠ转化为AngⅡ来抑制血管收缩，改善心脏血液循环，增加心肌血流灌注，减轻心内膜受损程度，从而降低心肌负荷，延缓CHF的发展，是临床常用抗心力衰竭药物。但在小鼠实验中，培哚普利叔丁胺对心脏保护效果优于依那普利[8]。本研究中，治疗3个月时，观察组LVEDD小于对照组，LVEF高于对照组，表明较依那普利，培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗可改善慢性CHF患者的心功能。分析其原因可能是，依那普利与培哚普利叔丁胺均可扩张血管，提高左心室充盈压，改善心血管系统功能，调节心脏供血供氧平衡，抑制心肌重塑，改善心功能。但培哚普利叔丁胺对组织肾素-血管紧张素系统亲和力强于依那普利，抑制心室重构效果更优，且该药溶脂性更高，更易穿透细胞膜达到局部组织，在短时间内发挥保护心功能的作用。布美他尼可减轻水钠潴留，使回心血量减少，降低左心室舒张末期压力，与培哚普利叔丁胺联用后可进一步改善心功能[9]。

机体在内、外界刺激下引起NO生成减少，ET-1增多等，血管扩张性、顺应性发生改变，导致心功能进一步恶化[10]。本研究中，观察组ET-1水平低于对照组，NO水平高于对照组，由此可见，对慢性CHF患者采用培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗可改善血管内皮功能。分析其原因可能是，ACEI可通过扩张血管、增加心肌血流量来维持心肌循环，维持血管内皮细胞结构稳定，减轻内皮细胞损伤，进而降低ET-1水平，提高NO水平[11]。培哚普利叔丁胺抑制心室重构效果优于依那普利，可有效改善血管功能，因而培哚普利叔丁胺治疗方案在改善血管内皮功能效果方面优于依那普利治疗方案。此外，本研究发现，两组不良反应发生率无差异，由此可见培哚普利叔丁胺联合布美他尼方案治疗慢性CHF具有可行性。但因本研究随访时间较短，患者再入院情况尚不清楚，因此未来仍需延长随访时间，进一步观察两种药物联合治疗的远期效果。

综上所述，培哚普利叔丁胺联合布美他尼治疗可改善慢性CHF患者心功能和血管内皮功能，值得应用推广。