预防性子宫动脉栓塞术联合米非司酮、依沙吖啶在中期妊娠完全性胎盘前置引产中的应用

张琳

(永城市人民医院 妇产科，河南 商丘 476600)

中期妊娠完全性胎盘前置(complete placenta previa，CPP)指孕妇于13～27孕周出现胎盘完全覆盖宫颈内口的现象，与正常妊娠相比，CPP孕妇出血风险相对较高[1-2]。临床针对中期妊娠CPP孕妇多采用药物进行引产，常用药物如米非司酮、依沙吖啶等，虽具有一定的引产效果，但成功率相对偏低，且引产过程中妇女失血量相对较多，效果不尽如人意。故临床应积极寻找新的引产方案，以提高总体引产效果。预防性子宫动脉栓塞术(uterine artery embolization，UAE)为临床新型介入术，其于产后大出血防治过程中应用效果明显，可有效减少患者失血量[3]。但在中期妊娠CPP孕妇引产过程中应用效果如何临床相关报道较少，具有一定的研究价值。基于此，本研究分析预防性UAE联合米非司酮、依沙吖啶在中期妊娠CPP引产中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料对2019年1月至2021年1月永城市人民医院收治的98例中期妊娠CPP孕妇进行回顾性分析，按引产方案将其分成常规药物组(49例)和联合组(49例)。常规药物组：年龄24～40岁，平均(32.63±2.41)岁；经产妇16例，初产妇33例；孕次1～3次，平均(1.79±0.27)次；孕周16～27周，平均(21.62±1.77)周；孕前体质量指数(body mass index，BMI)18.1～27.3 kg·m-2，平均(22.74±1.40)kg·m-2。联合组：年龄25～41岁，平均(33.14±2.38)岁；经产妇13例，初产妇36例；孕次1～3次，平均(1.84±0.29)次；孕周16～27周，平均(21.36±1.73)周；孕前BMI 17.9～27.1 kg·m-2，平均(22.51±1.38)kg·m-2。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准(1)纳入标准：①行B超检查，显示胎盘为完全性前置状态；②中孕妊娠；③无精神病史；④需引产；⑤临床资料完整；⑥认知正常；⑦单胎妊娠。(2)排除标准：①严重恶性肿瘤；②严重器质性疾病；③过敏体质；④既往有引产史；⑤生殖道畸形、阴道感染；⑥免疫系统疾病；⑦不符合手术及麻醉指征。

1.3 治疗方法

1.3.1常规药物组 接受米非司酮(华润紫竹药业有限公司，国药准字H10950003)联合依沙吖啶(江苏迪赛诺制药有限公司，国药准字H32024696)引产。米非司酮：口服，200 mg。依沙吖啶：在超声引导下，于羊膜腔内推注100 mg，密切观察引产情况。

1.3.2联合组 接受预防性UAE联合米非司酮、依沙吖啶引产。羊膜腔穿刺术前24 h口服米非司酮200 mg；在超声引导下于羊膜腔内推注100 mg 依沙吖啶。若阴道无流血及宫缩等情况，则依照具体情况，于24 h内实施预防性UAE，操作如下：局麻，采用Seldinger技术进行股动脉穿刺，置入血管鞘，行数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)检查，并于DSA监视下，以5 F Yashiro导管对两侧子宫动脉实施选择性造影、插管，同时经导管将直径1 400～2 000 μm的明胶海绵颗粒注入子宫动脉，要求动作轻缓，待胎盘血管湖染色完全消失，子宫动脉主干血流停滞或明显变缓，停止给药，之后密切观察引产情况。

1.4 观察指标(1)引产情况：包括引产时间、引产总失血量、输注红细胞量、引产前后血红蛋白(hemoglobin，Hb)水平。(2)引产成功率：引产后胎儿自阴道顺利娩出为引产成功；引产后，出现阴道大出血，需转行取胎术，为引产失败。(3)并发症率：包括腹痛、发热、穿刺侧疼痛等发生率。

2 结果

2.1 引产情况常规药物组和联合组引产前Hb水平分别为(107.32±6.74)、(109.24±6.83)g·L-1，引产后Hb水平分别为(106.24±6.58)、(108.35±6.64)g·L-1，两组引产前后Hb水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；两组输注红细胞量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；联合组引产时间较常规药物组长，引产总失血量较常规药物组少(P<0.05)。见表1。

表1 两组引产情况对比

2.2 引产成功率常规药物组成功引产38例，引产成功率为77.55%(38/49)；联合组成功引产49例，引产成功率为100.00%(49/49)。联合组引产成功率较常规药物组高(χ2=12.391，P<0.001)。

2.3 并发症发生率两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

中期妊娠CPP指孕妇孕28周前，胎盘附着位置相对偏低，异于正常子宫后壁、侧壁、前壁位置，附着于子宫下段，且完全覆盖宫颈内口，为妊娠期常见严重并发症之一，是致使胎儿死亡及孕妇大出血的重要因素，发病机制临床尚未明确指出，多认为与年龄、子宫创伤、多产等因素有一定的关联性，若未及时、有效干预可致使孕妇发生休克，严重者可导致死亡。故临床应采取有效的引产方案，以终止妊娠。

米非司酮、依沙吖啶为临床针对中期妊娠CPP孕妇常用的引产药物，其中依沙吖啶属抗孕激素类药物，可与子宫内膜上孕酮受体、糖皮质激素受体结合，发挥阻断孕激素的效果，还可促使机体蜕膜组织发生变形反应，从而促进宫颈软化，促使宫颈收缩，使绒毛膜及蜕膜、胎膜、胎盘分离[4]。米非司酮可将胎儿迅速致死于宫内，并促使蜕膜组织、胎盘坏死，从而引发流产，此外，其还可破坏机体孕激素、雌二醇平衡状态，提高子宫前列腺素受体水平，增强前列腺素合成能力，从而达到促使宫缩并启动分娩的目的[5-6]。本研究发现，将两者联合应用于中期妊娠CPP孕妇引产过程中，虽能起到一定的引产、促进分娩的效果，但易致胎膜残留、大出血现象的发生。UAE主要是于DSA下，通过栓塞剂栓塞机体子宫动脉，从而达到预防子宫大出血的目的[7]。但将UAE与米非司酮、依沙吖啶联合应用于中期妊娠CPP孕妇引产过程产中能否进一步提高整体引产效果，临床相关报道较少。本研究在米非司酮联合依沙吖啶治疗中期妊娠CPP孕妇的基础上，实施预防性UAE，结果显示，联合组引产时间较常规药物组长，引产总失血量较常规药物组少，且引产成功率较常规药物组高，由此说明，将预防性UAE联合米非司酮、依沙吖啶应用于中期妊娠CPP孕妇引产过程中，可有效提高引产成功率，减少引产总失血量，但引产时间相对较长。预防性UAE是于DSA下，通过栓塞剂对子宫动脉实施栓塞，术中应用无菌明胶海绵，有助于局部(子宫)血小板聚集，从而阻断子宫血液供应，促使子宫血管动脉压下降，进一步促进血栓形成，从而有效减少引产总失血量；还可有效阻断胎盘血流，从而致使胎儿死亡，而子宫血供减少，可促使子宫平滑肌纤维发生缺氧、缺血，从而促使其收缩能力加强，米非司酮、依沙吖啶的应用可进一步提高引产效果。此外，本研究结果还显示，两组并发症发生率对比无明显差异，由此可见，在米非司酮、依沙吖啶治疗的基础上，将预防性UAE应用于中期妊娠CPP孕妇引产过程中不会明显增加并发症发生风险。

综上所述，将预防性UAE联合米非司酮、依沙吖啶应用于中期妊娠CPP引产中可有效提高引产成功率，减少引产总失血量，且未增加并发症发生风险，但引产时间相对较长。