大分割放疗中不同呼吸方式对左侧乳腺癌保乳术后患者心脏损伤的影响

段晓怡，王莹，吕笑静，刘璐，王朝阳

(河南科技大学第一附属医院 妇科乳腺外科，河南 洛阳 471000)

乳腺癌是一种发病率、病死率较高的恶性肿瘤，进行局部切除、淋巴结清扫等保乳治疗后往往还需要进行辅助化疗等一系列治疗[1]。由于乳腺的解剖部位较特殊，作为放疗靶区时其后方心脏难以避免受到射线影响，容易出现放射性心脏损伤(radiation-induced heart disease，RIHD)[2]。RIHD包括从亚临床微血管病变到临床严重心血管事件的一系列并发症，既往研究多集中在临床心血管事件，对早期放射性损伤的研究较少。EC-T化疗后联合放疗是临床乳腺癌放化疗的标准治疗原则，其中大分割放疗是指单次照射剂量>2 Gy的放疗方法，能在保证常规分割同样疗效的情况下明显缩短治疗时间，但过少分割次数可能加大RIHD风险[3]。目前关于乳腺癌放射性亚临床心脏损伤的发生以及心脏时间的剂量效应关系研究较少。本研究选取河南科技大学第一附属医院收治的67例行左侧乳腺癌保乳术患者，分析在大分割放疗中采用不同呼吸方式对该类患者心脏损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2020年12月河南科技大学第一附属医院收治的67例行左侧乳腺癌保乳术患者，按照放疗中呼吸控制方式分为对照组(自由呼吸，34例)和观察组(深吸气屏气，33例)。观察组：年龄26～68岁，平均(48.16±5.41)岁；ACJJ分期，Ⅰ期20例，Ⅱ期13例。对照组：年龄23～70岁，平均(47.87±5.37)岁；ACJJ分级Ⅰ期18例，Ⅱ期16例。两组患者年龄、ACJJ分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2017年版)》[4]中诊断标准，且为初诊患者；②乳腺肿瘤单发，距乳头乳晕2 cm以上且直径小于3 cm；③患者具有保乳治疗意愿，且接受规范性保乳手术治疗；④心脏一般检查结果正常。(2)排除标准：①入组前存在放化疗史；②钼靶X线广泛钙化灶；③合并急慢性心功能不全、冠心病、心律失常等基础心脏疾病。

1.3 治疗方法两组患者均接受左侧乳腺癌保乳术治疗，术后均接受EC-T化疗。给予500 mg·m-2环磷酰胺+80 mg·m-2表柔比星，每个周期21 d，治疗3个周期后给予75 mg·m-2多西他赛。化疗结束2～4周后进行大分割放疗。对照组在放疗过程中自由呼吸，观察组在放疗过程中深吸气屏气，放疗剂量均分15次完成。患者均取仰卧位，观察组事先经过训练，能熟练配合呼吸装置(保证每次屏气超过35 s，吸气超过1 L，并能重复屏气和吸气超过5次)，然后在此吸气条件下进行CT定位扫描，对照组常规自由呼吸，并将获取的原始图像上传到Pinnacle系统，勾画临床靶体积并外放成计划靶体积。所有患者均接受左侧乳95%计划靶体积43.5 Gy，分15次完成，制定以切线野为主的调强放疗计划。

1.4 观察指标记录化疗前后所有患者心脏的平均剂量、最大剂量、受到5、10、20、30、40 Gy照射的相对体积分数(V5～V40)。放疗前2周、放疗结束1个月后采集患者空腹静脉血4 mL，3 000 r·min-1离心 5 min取上清液，采用化学发光法检测血清肌钙蛋白(cardiac troponin Ⅰ，cTnⅠ)水平，采用酶联免疫吸附试验检测血清N末端B型脑钠肽前体(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)水平，试剂盒均来自于武汉明德生物科技股份有限公司。

2 结果

2.1 血清cTnⅠ、NT-proBNP水平放疗前，两组血清cTnⅠ、NT-proBNP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；放疗后，两组血清cTnⅠ、NT-proBNP水平均较放疗前升高，且观察组血清cTnⅠ、NT-proBNP水平均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组放疗前后血清cTnⅠ、NT-proBNP水平比较

2.2 心脏结构剂量-体积参数放疗后，观察组心脏的平均剂量、最大剂量、相对体积分数(V5～V40)均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组放疗后心脏结构剂量-体积参数比较

2.3 不良心脏事件发生情况随访3个月，两组患者均未出现临床严重心脏事件。对照组有15例出现亚临床心脏事件，其中单纯心肌酶事件7例，单纯心电图事件4例，单纯左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)下降1例，心肌酶合并心电图事件3例；观察组有8例出现亚临床心脏事件，其中单纯心肌酶事件4例，单纯心电图事件2例，心肌酶合并心电图事件1例，LVEF下降合并心电图事件1例。观察组亚临床心脏事件发生率为24.24%(8/33)，对照组亚临床心脏事件发生率为44.12%(15/34)，两组亚临床心脏事件发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.219，P=0.073)。

3 讨论

放化疗是乳腺癌治疗方案中重要组成部分，对延长患者寿命和降低病死率均存在较大作用。既往放疗过程中多忽视对心脏的防护，随着临床应用广泛和观察时间的延长，发现患者可出现急慢性心包疾病、瓣膜功能异常、冠状动脉疾病等一系列RIHD并发症，甚至会增加心血管疾病死亡风险。

cTnⅠ是一种常见的心肌损伤标志物，能在损伤早期就通过受损细胞膜进入血液中，且其水平与损伤程度成线性关系。NT-proBNP是心室中脑钠肽前体蛋白分解而成、具有舒张血管作用的蛋白，随心肌缺血程度升高分泌量逐渐升高。本研究发现，放疗后两组血清cTnⅠ、NT-proBNP水平较放疗前均升高，且观察组血清cTnⅠ、NT-proBNP水平低于对照组，提示EC-T化疗后序贯大分割放疗后两组患者均出现了不同程度的心肌损伤，其中观察组损伤程度更轻。相关研究认为，RIHD的发生与放疗心脏受到剂量、化疗药物剂量累积有关，而大分割放疗能一次性给予患者更高放射强度，增肌药物的累积剂量，从而增加心脏损伤风险[5]。本次采用的蒽环类药物能延长浦肯野纤维动作点位，导致多种心律失常的出现，且与RIHD存在协同作用。观察组在放疗过程采用的深吸气屏气相对于常规自由呼吸能改变心脏与放射靶区的相对位置，减少心脏受到的放射剂量。本研究发现，放疗后观察组心脏的平均剂量、最大剂量、相对体积分数(V5～V40)均低于对照组，提示在深吸气屏气的情况下能使心脏受到的放射剂量明显降低，而降低心脏受到的放射剂量也是最有效减轻心脏损伤的方法。有研究纳入了103例行左侧乳腺癌保乳术后放疗患者，发现采用深吸气屏气能使心脏受到的平均放射剂量降低35%～60%，冠状动脉左前降支受到的平均放射剂量降低40%～70%[6]。还有研究总结了41例乳腺癌放疗患者，结果表明采用深吸气屏气能明显降低心脏受到的平均放射剂量，从而减轻RIHD造成的总生存时间影响[7]。但由于随访时间不同、影响乳腺癌预后混杂因素较多，目前这种剂量学变化能给患者带来多少获益目前尚无定论。比较两组发生亚临床心脏事件发生情况发现，观察组亚临床心脏事件发生率较低，但与对照组比较并无统计学差异，与相关研究结果不同[8]，这可能与本研究纳入样本较少、随访时间较短有关。本研究的初步结果为乳腺癌接受EC-T化疗后序贯大分割放疗可造成一定的心脏损伤，能为乳腺癌放疗的心脏剂量学设计提供参考，以期降低RIHD，改善患者预后。

综上所述，左侧乳腺癌保乳术患者接受EC-T化疗后序贯大分割放疗，均可在放疗结束早期出现明显心脏损伤，且损伤程度与所受到的剂量有关。