新生儿复杂先天性心脏病术后不同时间肠内营养的效果

王晓梅，尚丽丽

(郑州大学第三附属医院 a.小儿心胸外科;b.外科，河南 郑州 450052)

先天性心脏病(congenital heart disease，CHD)是常见的先天性缺陷疾病，发病率为4‰～10‰[1]。复杂CHD如果不及时治疗，会迅速恶化，导致患儿死亡。为了挽救生命，需要在新生儿期进行手术干预。术后营养不良会延长机械通气和重症监护时间，增加感染率、并发症率和病死率[2]。肠外营养虽然是一种有效的营养支持方法，但长期使用会导致肠内菌群失调、胆道感染及血管炎等多种并发症[3]。早期肠内营养(enteral nutrition，EN)有助于胃肠黏膜的发育和成熟，可促进患者康复，降低病死率[4]。目前对于启动EN支持的最佳时间尚无共识，通常认为是在术后48 h内。加速康复外科建议在有效预防术后肠麻痹、恶心、呕吐等并发症的情况下，应在术后6 h启动EN，该方法已证明对手术患儿有一定益处[5]。本研究旨在探讨术后不同时间启动EN在新生儿复杂CHD术后的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2020年12月郑州大学第三附属医院心脏重症监护病房(Cardiac Intensive Care Unit，CICU)收治的98例复杂CHD新生儿术后的临床资料。

1.2 入组标准(1)纳入标准：①足月新生儿；②CHD手术复杂及风险分级第3～4级[6]；③临床资料完整。(2)排除标准：①主动脉瓣缩窄或左心室流出道梗阻；②术前发生胃肠道缺血；③患有严重代谢性疾病或严重胃肠疾病；④血液透析、体外膜氧合患儿。

1.3 研究方法根据患儿基础代谢率、体质量和奶粉能量密度计算目标奶量，在EN启动后观察患儿的喂养不耐受情况，目前对于喂养不耐受的定义尚无共识，本研究通过胃潴留、腹胀、呕吐、消化道出血和肠梗阻等来评估。每次鼻饲用20 mL注射器注射，初始剂量均为1 mL·kg-1·h-1，每6 h添加1次，每次1 mL·kg-1，直至达到100 kcal·kg-1·d-1的目标热量。如果患儿表现为可耐受喂养，每6 h添加1 mL·kg-1牛奶，直至达到目标奶量。如果患儿现为喂养不耐受，在症状好转之前不添加牛奶，如果在此基础上患儿仍表现出喂养不耐受，则在停止喂养1 h后继续评估。如果停止喂养1 h后仍有喂养不耐受现象，则临时禁食或咨询营养科对症治疗。在整个过程中，由医生下达医嘱，护士严格执行，并严密观察。一旦观察到严重喂养不耐受的症状，立即停止EN，请胃肠专科医生进行治疗，以确保患儿安全。

1.4 观察指标对病历进行回顾性分析，并对人口学和临床资料进行收集。根据护理记录中对患儿状况的客观描述，确定患儿CICU监护期间喂养不耐受情况。喂养不耐受的评估指标如下。胃潴留：胃残余容积(下1次喂食前通过鼻饲管获得的未消化内容物的体积)连续2次超过先前喂养量的50%。反复呕吐：24 h呕吐3次以上。腹胀：持续24 h或更长时间。术后使用促胃动力药物：多潘立酮的使用情况。营养指标包括：血红蛋白、白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白(retinol-binding protein，RBP)。其他营养和临床结果指标包括：术后呼吸机辅助通气时间、从EN开始到呼吸机撤离的观察窗时间、术前CICU住院时间、术后CICU住院时间、总住院时间(手术前后在CICU的住院时间和术后住院时间)、呼吸机相关肺炎的发生情况、住院费用等。

2 结果

2.1 一般资料两组患儿一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 术后喂养不耐受情况两组反复呕吐、腹胀发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。24 h组喂养不耐受、胃潴留、术后使用促胃动力药物发生率均高于6 h组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后喂养不耐受情况比较[n(%)]

2.3 CICU出院时营养指标与24 h组相比，6 h组前白蛋白和RBP水平较高(P<0.05)。两组白蛋白水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组CICU出院时营养指标比较

2.4 结果指标6 h组观察窗时间达到目标热量患儿占比高于24 h组，术后CICU住院时间、CICU总住院时间、术后住院时间和总住院时间均短于24 h组(P<0.05)。见表4。

3 讨论

CHD患儿的出生体质量可能大多是正常的，但出生后常会出现营养不良和生长困难，2岁以下CHD患儿急性和慢性营养不良发生率较高，分别为51.2%和40.5%[7]。复杂CHD常需手术治疗，围手术期营养支持尤为重要。CHD患儿由于血流动力学改变，可能出现肠系膜低灌注，导致喂养不耐受，在新生儿中尤为常见[8]。而且，新生儿期是一个重要的发育阶段，有其自身的代谢特点，不仅需要满足术后能量消耗，还需要满足生长发育的需要。因此，对围手术期的监测和营养支持也提出了更高的要求。

本研究中24 h组喂养不耐受发生率为56.3%，6 h组喂养不耐受发生率为39.4%，说明术后6 h开始喂养不耐受发生率未增加，同时也有效证明了术后早期EN能缩短肠麻痹时间，改善肝脏和肠黏膜微循环，防止肠道菌群失调，从而更好地调节胃肠功能，降低喂养不耐受发生率。研究表明，少量喂养对胃肠黏膜有保护作用，对术后新生儿应保持最低限度的EN，而不是完全停止EN[9]。快速康复外科的概念提倡手术后早期启动EN，在不同疾病患儿中的可行性也被相关报道证实[10-12]。这一概念还指出，应在手术后6 h内给予腹部手术患者EN，然后逐渐过渡到正常喂养[13]。心脏直视手术不同于胃肠外科，无消化道吻合，因此理论上实施早期肠内吻合术是可行的。但目前对于EN的具体时间还未达成共识，需要更多的临床研究来提供证据。对于胃潴留和缺乏胃肠动力的患儿，可以使用多潘立酮等促胃动力药物。研究表明，患儿心脏手术后服用促胃动力药物的占比为85%[14]。本研究结果表明，两组患儿术后促胃动力药物使用率分别为65.63%和33.33%，6 h组患儿促胃动力药物用量更少，说明术后6 h启动EN对胃肠黏膜有一定的保护作用，促进胃肠功能的恢复，从而减少促胃动力药物的使用，有利于患儿术后的恢复。

目前对于临床上的营养评估尚无金标准，常用指标包括白蛋白、前白蛋白和RBP。相关研究表明，白蛋白的半衰期为14～20 d，并不能反映患者的营养状况，而白蛋白输注、脱水、脓毒症等因素均会影响白蛋白的水平[15]。前白蛋白和RBP的半衰期分别为48、12 h，是反映内脏蛋白的良好指标，但不能准确反映炎症和应激条件下的营养状况[16]。只有在稳定的临床条件下，才能对患者进行有意义的营养评估。本研究选择白蛋白、前白蛋白和RBP作为营养指标，结果显示6 h组患儿出院时前白蛋白水平较高。早期EN不仅能提供营养，更重要的是维持细胞、器官和组织的正常生理功能，加快组织器官的恢复，从而改善儿童的整体营养状况，促进其恢复。当患儿病情稳定时，6 h组前白蛋白水平较高，说明患儿营养状况有一定程度的改善。

本研究结果表明，术后6 h开始使用EN可缩短患儿在CICU和医院的停留时间。主要原因是EN开始于术后早期，使患儿胃肠功能恢复较快，整体营养状况改善，并发症少。营养不良可能导致一些并发症，增加CICU滞留时间和住院时间、住院费用，提高病死率[17]。研究表明，心脏手术后新生儿热量<68 kcal·kg-1·d-1与术后不良事件有关[18]。指南建议，在患儿耐受性良好的情况下应优先选择EN，同时增加蛋白质和其他营养的供应[19]。在心脏手术后由禁食转为全EN的过程中，50 g·L-1的葡萄糖溶液只能用于补充能量，蛋白质和其他营养物质的供应在一定程度上缺乏，而早期启动EN可以弥补这一不足。在过渡时期接受更多EN的患儿会获得更全面的营养。在本研究中，相同观察窗时间内，6 h组更多的患儿达到目标热量，获得更好的营养供应。

综上所述，复杂CHD患儿术后6 h开始EN是安全可行的，未增加喂养不耐受发生率，但可促进胃肠功能的恢复，减少促胃动力药物的使用，并可缩短CICU总住院时间，可显著改善营养状况和临床疗效。