小儿轮状病毒性肠炎45例中医辨证论治分析

刘 爽，米继强，段晓征

（长春中医药大学附属医院，长春 130117）

轮状病毒性肠炎是指小儿由于感染致病源“轮状病毒（rotavivus，RV）”而引起的一种急性感染性肠炎。近些年来，与其相关的科学研究调查结果表明，轮状病毒可以通过气溶胶微粒形式经过口鼻、呼吸道而感染，但其主要的传播方式是粪一口传播。轮状病毒性肠炎在儿童期间感染的主要临床表现是重度腹泻，多数人呈水样便，或者同时伴有高度发热、呕吐等症状，起病急、腹泻症状严重的患儿多有脱水、代谢性酸中毒或血离子紊乱等情况，易诱发呼吸系统、神经系统、循环系统等其他肠外系统疾病，甚至引起抽搐、心肌损害及肝损害等并发症，重则危及生命。超过90%的5岁以下婴幼儿都曾经感染轮状病毒[1]。目前我国每年由于感染轮状病毒而引起肠炎患儿约1 300万人次，其中3.3万～4.7万儿童死于轮状病毒性肠炎[2]。

我国历代的中医药学典籍中没有“轮状病毒性肠炎”的病名和病因记载，根据轮状病毒性肠炎的主要临床症状和病理特点，可归属于小儿泄泻病范畴。《内经》中详细地记录了泄泻的具体表现和症状，并且按照其病变和脏腑，将其划分为“脾泄”“胃泄”“大小肠泄”等，《难经》中明确提出“五泄”为 “胃泄、脾泄、大肠泄、小肠泄、大小肠泄”，《内经》依据证候还将期分为“飧泻”“洞泄”和“濡泄”等。张仲景在《伤寒论》《金匮要略》中皆有关于“下利”的治法论述，且内容丰富，为后世治疗泄泻、痢疾奠定了基础。《太平圣惠方》详细阐述了泄泻临床表现：“治脾劳，胃气不和，时有泄泻，食少无力。宜服松脂丸药剂。”宋代以后，“泄泻”病名逐渐被广泛应用，明代李中梓提出了“治泻九法”：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩，为现代中药治疗泄泻提供了科学依据。“泄泻”指因体内外所感受到的外邪，或因体内饮食不节、情绪心志不畅、脾胃虚弱、肝肾阳虚等多种生理原因导致以大便或小便排出次数增多，大便稀乃至如稀水样，小便增多为主要临床表现的急性常见病症，或因脾虚湿盛，或因感受外邪，或被饮食所损害，或因脾胃虚弱。《景岳全书·泄泻》云：“泄泻之本，无不由于脾胃不能输化，乃致合污下降，而泻痢作矣”，充分阐明了脾胃的运化在疾病的发展过程中起主导作用，加之五脏的生理特征为“肝常有余，脾常不足”，脾胃虚弱导致的运化功能失常，腐熟无权，水谷精微不能运化，或者是水湿暂停集于内，引起小儿泄泻病。小儿泄泻在古籍和医学文献中记载证型以脾虚证型为主，并且符合小儿的生理特征。除此之外，小儿的身体脏腑娇嫩，形成阳气气血不足，导致体质亏虚，水谷之气精微成分得不到运化，积而为滞，引起小儿腹泻疾病另一种主要证型——食滞中焦证，易出现通过风寒化热而转变成风寒湿热型的小儿腹泻[3-4]。本研究旨在探讨儿童轮状病毒性肠炎临床发病特点及与中医辨证分型、用药之间的关系，并阐明其所属证型的辨证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取45例临床资料较完整的小儿轮状病毒性肠炎病例，均来源于长春中医药大学附属医院儿科2018－2020年门诊及住院病例。

1.2 西医诊断标准

参照《诸福棠实用儿科学》制定的小儿西医治疗确诊患儿标准：患儿一般起病较急，大便呈蛋花样汤样或稀水便，每日出现腹泻大便次数不少于4次，部分患儿可同时伴有腹痛、发热、呕吐等不良症状。腹泻严重者可伴有脱水表现，大便检测轮状病毒为阳性。

1.3 中医证候诊断标准

参照《中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准》[5]及《小儿泄泻中医诊疗指南》[6]，并结合患儿临床特点而制定。

1.3.1 风寒证 1）大便夹有泡沫，臭气较轻；2）肠胃鸣腹疼；3）或轻微咳嗽、鼻塞、少量流泪；4）舌质淡；5）苔薄白；6）脉浮紧或指纹淡红。病机：由于患儿本身肺脏嫩弱，且其肺气位居最高，主卫外而固于肺表，六淫相继之邪来袭，先期的可能原因是肺脏受邪。在秋冬季节，风寒之外的邪会直接侵袭到人体，卫外不固，轻则使人咳嗽、流涕，加之寒邪侵入使脾胃功能紊乱，寒凝则气滞，中阳因此受困。寒邪导致人体脾胃运化功能失职，则大便清稀，粪多而形成泡沫，臭气微微。风寒郁阻，脏腑气血之机不能够流通，不通则痛，故患者可同时见到腹痛肠鸣及下腹部疼痛。舌淡红，苔薄白，均是体内风寒湿邪外袭所有象。

1.3.2 湿热证 1）排便急迫，气味秽臭；2）便呈蛋花样或稀水样，夹少许黏液，伴腹痛吐逆；3）发热；4）舌质红；5）苔黄腻；6）脉滑数或指纹紫。病机：患儿受湿热之邪或其他素体阴旺，其皆易化热。若湿热雍聚体内，阻滞脾胃，致脾失健运，大肠湿热传导功能失司，聚于病人肠内，故其有时淡薄如水，或为蛋花样，量多次频。湿邪则黏腻重着，热邪则泻下困迫难缓，二者相互结合胶着，郁结于中焦，气血因为痞滞阻塞不通，故患者泻下急迫，臭气熏天，或伴少许的黏液，脐周疼痛肿胀，躁动不安；不欲饮食进行者或餐饮，吐逆，身体疲劳倦怠。其舌脉中也是一派湿热。

1.3.3 伤食证 1）便质溏薄，夹杂未消化物，伴气味酸臭；2）脘腹胀痛，便后减轻；3）纳差，夜卧不安；4）舌质红；5）苔厚腻；6）脉滑实或指纹滞。病机：古人提倡的育儿宝典：“若要小儿安，常受三分饥与寒”“乳贵有时，食贵有节”，阐明小儿易于积滞，故平日需饮食有度。儿之初生，脾薄虚赢，若纳食太过，则运化失常，不易消化，便易出现未消化食物。食积气滞，故便后痞满不适，拒食；便后气机暂通而不疼痛，故在正常排便后，腹痛得到明显缓解。胃以胃气升降为顺，伤食则易使胃气转化为下降上逆，故易见呕恶。其中以舌红，苔厚者为主要佐证。

1.3.4 脾虚证 1）粪质溏烂，清稀无臭；2）多食后即泻，时轻时重，3）面黄肌瘦，肌肉松软；4）舌淡苔白；5）脉缓弱或指纹淡。病机：此证多表现为身体孱弱或患者大病所受其损害、久病不愈，脾失健运，致血液及水湿内滞，发展为腹泻，如此往复，由于腹泻的迁延困扰易治，形成了慢性的腹泻。

1.3.5 脾肾阳虚证 1）大便澄澈清冷，完谷不化；2）或见脱肛，形寒肢冷，面色恍白；3）精神萎靡，睡时露睛；4）舌淡苔白；5）脉细弱或指纹色淡。病机：脾虚导致胃胀，多先耗精气，继伤脾阳，日久则脾亏，造成脾肾阳虚。阳气供应不足，脾失湿腐，阴寒内盛，水谷生长不化，并行径走入胃肠，而致澄澈清冷、洞泻而下。

1.3.6 气阴两伤证 1）泻下过度，质稀如水；2）精神萎靡或心烦不安；3）双眼窝、前囟下陷，皮肤干燥、缺乏弹性；4）哭声低沉，泪少，饮水多；5）小便短黄，6）舌红绛或见花剥苔；7）脉细数或指纹细长。病机：本证多可能发生在某种疾病后期，他证逐渐转化发展过来，易逐渐加重发展到造成本病患者的重症，甚者导致患者死亡。此类腹泻患儿生理体质相对羸弱，多由于过失治疗或误疗、调节饮食失当等多种原因，造成小儿暴泻。久泻耗伤胃液，阴津被劫，液亏气虚，肌肤丧失充分营养，致使患者眼窝、前眦出现浅陷，皮肤变得干瘪；阴亏则少泪，小便短黄；虚火内扰则精神躁动，哭闹不安；气虚则大便稀薄如水，身软无力；舌红绛，花剥舌亦为阴伤兼证。

1.3.7 阴竭阳脱证 1）泻下不止，次频量多；2）面色青灰或苍白，表情淡漠，哭声微弱；3）皮肤枯瘪，四肢厥冷；4）无泪无尿；5）舌淡无津，镜面舌；6）脉沉细欲绝。病机：此证多是由气阴伤发展引起，或者长期泻导使阴阳俱耗所致。阴竭则出现皮肤干燥枯瘪，无泪无尿；阳脱则患者面色苍白，哭声微弱，表情暗淡，四肢厥冷，脉细欲绝。

1.4 纳入与排除标准

纳入标准：1）符合上述中医、西医诊断标准者；2）年龄6个月～5岁；3）中医药治疗有效者。排除标准：该患者无法做出明确的诊断或临床材料不齐，影响诊断者。

1.5 研究方法

结合多年的临床实践，并查阅中医药及其他相关的古今文献，甄别出符合本病特征和临床体征病例，拟定小儿轮状病毒性肠炎的调查量表，调查内容主要包括：患者性别、年龄，发病时间、喂养方式、首发症状、病程、主要的临床体征、脱水轻重、合并心肌损害情况、实验室检查及其他中医证候、中药治疗的主方等，填写各项自行设计的调查报告，建立了数据库，进行统计学分析。

1.6 统计学方法

一般资料数据质量分析，系统采用两种描述式线性数据分析、频数线性分析，计数器将资料质量选择为χ2进行质量检验。建立临床表现和症状学的指标信息数据库，采用Logistic的统计分析，对小儿轮状病毒性肠炎的主要类型及诊断基本要点进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

纳入患儿45例，男25例，占55.6%，女20例，占44.4%。患儿发病年龄与性别分布，见表1。

表1 患儿发病年龄与性别分布 例

2.2 患儿中医证型分布情况

见表2。

表2 患儿中医证型分布情况 例

2.3 湿热泻主要症状情况分析

见表3。

表3 湿热泻主要症状情况分析 次

2.4 湿热泻中医药治疗情况分析

见表4。

表4 湿热泻中医药治疗情况分析 次

2.5 疗程统计

经统计8例风寒泻的平均疗程约为5.2 d；29例湿热泻的平均疗程约为5.6 d；5例脾虚泻的平均疗程约为5.9 d；3例伤食泻的平均疗程约为5.4 d。

3 讨论

本研究纳入的临床病例中，男孩比例高于女孩。患儿发病年龄为6个月～2岁者，约占病例总数的71.1%，特定的年龄中，促使青春期和婴幼儿疾病发生的主要影响因素[7]可能是其体内RV抗体水平的持续性低下。此时期的小儿由于母体内所获得的具有保护作用的抗体几乎已经消失，自身的免疫系统并没有发展和完善，导致了胃肠道中的IgA 含量较低，普遍容易感染。婴幼儿在母乳喂养过程方式中所发生的转变多在6个月～2岁，随着婴幼儿年龄的增长，母乳喂养会减少或者停止，一旦出现了来自母体的抗体能力水平降低，自身的免疫能力就可能会有所下降，小儿极容易受到轮状病毒的感染，形成了RV肠炎的高发期；2岁以后，儿童的主动免疫应答能力开始增强，或者在这之前接触过抗原，并且在体内形成了保护性抗体，所以感染率逐渐降低，或发病少有重症。

本研究表明，国内和国外的发病时间相似，秋冬两个季节为 RV肠炎患者发病高峰。长夏多潮湿，有利于体内细菌、病毒等有害微生物繁殖，且由于入秋时气侯突变、胃肠道受凉，均易导致胃肠道的蠕动量增加，引起胃肠道的消化机制紊乱。此外，轮状病毒在低温环境下相对稳定，存活时间更长,故RV腹泻多发生在秋冬季节。俞根初的《通俗伤寒论》云：“夏伤于暑，被湿所遏而蕴伏，至深秋霜降及立冬前后，为外寒搏动而触发”，表明夏季由于小儿调护不当，感受暑邪未及发病，暑邪蛰伏体内，至深秋霜降或立冬前后，复感当令之邪而诱发，说明小儿轮状病毒性肠炎多发生在秋冬季节。

本研究结果发现，RV肠炎患者好发群体的喂养方法大部分为人工喂养，表明母乳喂养可能会降低RV肠炎。进行人工喂养的过程中，某些成分易于被加热或消耗，且饮用易于吸入，且饮食物及其食具易使环境受到污染，所以母乳对保护婴幼儿身体不受到外源性病原菌侵袭起着至关重要的作用。本研究结果发现，小儿腹泻的主要证型为湿热泻，占64.4%；伤食泻约占17.8%，为第2位证型。小儿主要的内脏病理学表征特点是“阳常有余，阴常不足”，疾病常发展迅速，罹患任何一种疾病时，极容易由外入里驱寒化热；一方面，小儿脏腑娇嫩，易直接遭到暑湿的严重侵袭，而且湿又是长夏的主要炎热气候，湿久而化热；另一方面，小儿脾常不足，伤于饮食，或者过分贪吃肥甘油腻厚味，均可能直接造成脾虚脏腑运行变化导致失司，因而湿浊易于内生；叶天士认为湿热的发生主要由内外邪共同联合作用，湿热由内外邪的共同入侵，湿热发而内盛，发为泄泻。

湿热泻兼具湿邪、热邪致病特点。湿为阴邪，热为阳邪，两种属性不同的邪气共同侵袭人体而发病，热处湿中，湿居热外，正如薛生白云：“热为天之气，湿为地之气，热得湿而愈炽，湿得热而愈横。湿热两分，其病轻而缓；湿热两合，其病重而速”，故湿热泻多下势急迫。小儿素体脾常不足，中气多虚，感受湿热病邪后易化阴化寒，病变以脾为主，多表现为湿重热轻之象。湿为阴邪，其性重着、黏腻，易郁阻气机，古语云： “湿热阻气”“湿久生热，气阻不爽”，多表现为湿邪弥漫三焦，阻滞气机，困遏脾阳，出现便溏，或胶腻而滞下不爽，呈蛋花汤样。湿热致病可表现为热蕴，热为阳邪，其性炎热。湿热致病具有耗伤正气、损伤阴津的特点，热为湿阻则成郁热，湿为热蒸则常成弥漫之势，故湿热泻多出现小便短赤之象。

临床上根据本病证型辨证论治，给予葛根芩连汤、参苓白术散或自拟经验方均取得了疗效，病程均得到了明显缩短。另外，在研究的过程中，我们发现穴位贴敷疗法及小儿推拿疗法对于本病的治疗均有良好的疗效，但对于其操作步骤仍需进一步规范。

轮状病毒感染是目前全球范围内广泛认可的婴幼儿出现急重症腹泻的主要原因，WTO 已将因轮状病毒感染导致的急重症腹泻疾病列为重大公共健康问题[8]。由于小儿脏腑娇弱，藩篱薄弱，卫外不固，极易被外邪所侵入和袭击，外感风邪、热毒、寒邪、暑邪会与湿邪相互交融而引起腹泻，尤其以夏秋之季的暑湿之邪多见，故有“无湿不成泻”“湿胜则濡泻”等观点。叶天士提出湿热本身可以通过内外各种湿邪的同时产生作用，特别是小儿因“阳常有余”，病情发展迅速，得病容易入里化热；患儿肝肾虚弱和运化功能失调，湿浊之邪从内而生，积久化热，则变成湿热之邪。目前一般以针对性、支撑性药物治疗方法为主，主要包括纠正血液水分和电解质紊乱、纠正血液酸碱水平失衡，调节正常饮食等多种临床常规药物治疗方法为主，在此基础上给予口服肠道益生菌进行辅助治疗。中医治疗该病疗效显著，无论是口服中药，还是配合穴位贴敷疗法、小儿推拿疗法等外治法均可明显减轻症状、缩短病程，治疗上以运脾化湿为基础和治则；实证以祛邪药物为主，针对所患疾病的不同，可分别给予清热利湿、消食导滞或疏风解表的方法；虚证以扶正为主，根据经络和脏腑辨证，健脾益气、温补肝胃或固涩止泻等方法治疗。