带蒂瓣联合结缔组织移植术改善牙龈瘤切除术后根面暴露的效果

武辉 高芸 查小雨 黎昌学 徐江

牙龈瘤是临床治疗中较为常见的口腔科疾病，是来源于牙周膜及牙龈结缔组织的长的炎性增生物。不同类型的牙龈瘤流行病学情况不同，一般女性的发病率高于男性。牙龈瘤是发生于唇、颊侧牙龈乳头部的球形或椭圆形肿块，几毫米至数厘米，肿物有蒂或者无蒂，生长速度缓慢。随着肿块的增长，会破坏牙槽骨，牙齿也会松动、移位[1]。此病的发生主要与内分泌改变、局部刺激因素有关。目前，手术切除是治疗牙龈瘤的主要方法，先将瘤体组织及骨膜切除，并将相应部位的牙周膜刮除。但手术的创伤大，术后极易出现根面暴露，牙本质出现敏感症状，影响整体美观的同时，降低患者的生活质量[2]。本研究旨在分析应用翻瓣术、带蒂瓣术及带蒂瓣联合结缔组织移植术治疗牙龈瘤切除术后根面暴露的效果，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年11 月～2019 年9 月新疆石河子大学医学院第一附属医院口腔科门诊收治的牙龈瘤术后患者60 例进行研究，按随机数表法分为A组、B组、C组(n=20)。纳入标准：(1)患者经临床检查，均确诊为牙龈瘤；(2)牙龈瘤位仅波及唇侧牙且位于患牙邻面。排除标准：(1)患牙有修复体者；(2)存在牙龈炎症且未得到有效控制的患者。A组男6 例，女14 例，年龄35～63 岁，平均年龄(50.97±4.86) 岁；B组男5 例，女15 例，年龄36～64 岁，平均年龄(51.86±4.83) 岁；C组男7 例，女13 例，年龄37～65 岁，平均年龄(52.73±4.85) 岁。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情参与书。

1.2 方法

3 组患者均接受牙龈瘤切除术，将完整去除的瘤体组织送病理。并去除受累的牙槽骨，对暴露根面过凸的根面外形进行修整，以使牙根面与牙槽骨边缘保持自然的形态，然后分别采取以下术式对软组织缺损进行修复。

A组患者采取翻瓣术。具体步骤：对龈瓣进行修剪，尽量使龈瓣的生理外形保持正常状态，以和骨外形适应；同时龈瓣要将骨面完全覆盖，并贴合牙面；选取4-0号的不可吸收聚四氟乙烯缝线将龈瓣冠向复位或者原位复位，缝合直至牙槽嵴顶(图 1)。

B组患者采取带蒂瓣术。具体步骤：带蒂的软组织瓣常规有双乳头瓣与侧向复位瓣，先将受植床制备成“V”形，并对受区宽度进行测量；在制备供区的半厚瓣于受植床的近远中；进行侧向转位，并行冠向复位；选取6-0号不可吸收聚四氟乙烯缝线进行缝合，直至预估患牙根面覆盖线处(图 2)。

图 1 翻瓣手术过程及术后观察

图 2 带蒂瓣手术过程及术后过程

C组患者采取带蒂瓣联合结缔组织移植术。具体步骤：在距离磨牙腭侧龈缘大约2 mm的位置行水平切口，并保持1 mm左右的瓣厚度；带上皮结缔组织的长度及宽带标准为：能将暴露跟面、近远中及根方3 mm的骨面覆盖，将上皮体外去除；先缝合结缔组织直至平齐根面覆盖线处，选取6-0号可吸收线骨膜缝合双侧健康牙龈；对固位结缔组织行压迫后，复位带蒂瓣，结缔组织被覆盖后再进行缝合(图 3)。

图 3 蒂瓣联合结缔组织移植术患者的手术情况

术后2 周内，所有患者均使用西吡氯铵含漱液(规格：120 mL,0.12 g；批号：国药准字H20113183,四川健能制药有限公司)以控制菌斑，3 次/d，15 mL/次；必要时也可口服洛索洛芬钠片60 mg(规格：60 mg；批号：国药准字H20041143,兴安药业有限公司)、醋酸泼尼松片10 mg(规格：5 mg；批号：国药准字H20073323,辅仁药业集团有限公司)，以控制术后肿胀、疼痛，同时告知患者菌斑控制的正确方法。术后2 周，患者可来院复诊拆线；术后3、6 个月，根据患者牙周情况，进行口腔卫生宣教。

1.3 观察指标

比较3 组患者术后即刻、术后3、6 个月的角化龈宽度、根面覆盖率、术后美学及满意度评分。

角化龈宽度测量方法：通过术前及术后随访的照片、病历记录，获取根面暴露(即患牙颊侧釉质牙骨质界至龈缘最深处的距离)、退缩位点龈缘中点直至膜龈联合线的垂直距离，即为角化龈宽度。

根面覆盖率计算方法：根面覆盖率=[(基线龈退缩深度-复查时龈退缩深度)/基线龈退缩深度×100%]

采用根面覆盖美学评分系统(RES)评价术后美学效果。评分标准[3]：龈缘水平(0 分：根面覆盖失败；3 分：根面部分覆盖；6 分：根面完全覆盖)；龈缘外形(0 分：不规则龈缘外形；1 分：合适的龈缘外形)；软组织质地(0 分：瘢痕形成；1 分：瘢痕突起)；膜龈联合：(0 分：邻牙膜龈和膜龈联合不连续；1 分：邻牙膜龈和膜龈联合连续)；牙龈颜色(0 分：牙龈组织与邻牙软组织颜色不同；1 分：牙龈组织与邻牙软组织颜色不同)。

采用视觉模拟评分法(visual analog scale,VAS)评价患者的满意度。评分标准[4]：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10 个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0 分表示失望，10 分完全满意。VAS值为患者标记的满意度点至0点间的距离。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 3 组患者的角化龈宽度比较

术后即刻，3 组患者角化龈宽度比较,P>0.05；术后3、6 个月，3 组患者的角化龈宽度较术后即刻均明显增宽，且C组的角化龈宽度明显高于A组和B组(P<0.05)(表 1，图 1～3)。

2.2 3 组患者的根面覆盖率比较

术后即刻、术后3、6 个月，3 组患者的根面覆盖率比较,P<0.05；A组在术后即刻、术后3、6 个月的根面覆盖率均明显低于B组、C组(P<0.05)；B组、C组患者在不同时点的根面覆盖率比较,P>0.05(表 2,图 1～3)。

表 1 3 组患者的角化龈宽度比较

2.3 3 组患者的术后RES评分比较

术后即刻，3 组患者的术后RES评分比较,P>0.05；术后3、6 个月，3 组患者的术后美学评分较术后即刻均明显升高，且A组的术后美学评分均明显低于B组、C组(P<0.05)；B组、C组患者在不同时点的术后美学评分比较,P>0.05(表 3)。

表 2 3 组患者的根面覆盖率比较

表 3 3 组患者的术后RES评分比较分)

2.4 3 组患者的VAS评分比较

术后即刻，3 组患者的VAS评分比较(P>0.05)；术后3、6 个月，3 组患者的VAS评分较术后即刻均明显升高，且C组的VAS评分均明显高于A组和B组(P<0.05)(表 4)。

表 4 3 组患者的VAS评分比较分)

3 讨 论

牙龈瘤一般由残根、牙石、不良修复体等局部因素引起，与机械刺激或慢性炎症刺激有关，此外还与内分泌因素有关。牙龈瘤多发于唇颊侧龈乳头，以双尖牙区最常见，肿块较局限，大小不一，通常呈圆形、椭圆形。肿块一般生长缓慢，但肿块长大可以遮盖部分牙面及牙槽突，、易被咬伤而发生溃疡、出血或伴发感染[5]。手术切除虽能治疗牙龈瘤，但极易导致牙龈组织缺损面积增大，而骨组织缺损量相对较小，使得牙龈瘤术后软组织的修复具有特殊性[6]。

牙龈瘤切除后，通常采取传统的翻瓣术治疗。此方法较为简单，患者的痛苦较小，术后具有明确的效果，但也存在角化龈不同程度的损失以及根面敏感等症状；患者应在术后多注意维护口腔卫生，以避免附着龈较窄，对牙周组织的健康产生影响。将邻牙的健康牙龈形成带蒂的龈黏膜瓣是侧向转位瓣术，此方法是向牙龈退缩病变区转移，促使裸露的根面获得良好的覆盖[7-8]。有报道指出[9]，带蒂瓣联合结缔组织移植术不仅能使根面完全覆盖，也可使龈缘向冠方生长。本研究结果显示，术后3、6个月，3 组患者的角化龈宽度较术后即刻均明显增宽，且采取带蒂瓣联合结缔组织移植术的角化龈宽度明显高于采取翻瓣术和采取带蒂瓣术的患者。分析原因：实施带蒂瓣联合结缔组织移植术后，可以形成以结合上皮的愈合，但移植的结缔组织及暴露的根面需要龈瓣能无张力地覆盖。而牙龈瘤术后，通常存在较多的牙龈缺失，剩余牙龈的宽度相对不足，难以达到无张力覆盖根面。因此，可采用带蒂瓣术(包含双乳头瓣和侧向转位瓣)治疗剩余牙龈组织不足的患者，通过转移附着龈充足、质量较好的龈瓣给单侧或者双侧的邻牙，以替代冠向复位瓣[10-13]。

术后即刻、术后3、6 个月，3 组患者的根面覆盖率比较均有意义；采取翻瓣术的患者在术后即刻、术后3、6 个月的根面覆盖率均明显低于采取带蒂瓣术及带蒂瓣联合结缔组织移植术治疗的患者。究其原因：在术中，翻瓣术的龈瓣复位于覆盖牙槽嵴顶，根面并未进行覆盖，而其余两组患者的根面均覆盖，且其预估的根面覆盖线处也复位了龈瓣，故根面覆盖的效果较翻瓣术更为明显[14]。但采取带蒂瓣术和采取带蒂瓣联合结缔组织移植术的患者在不同时点的根面覆盖率比较均无意义，主要在于：瘤体切除后，较大部分患者的软组织缺损区的根面暴露程度不同，而牙槽骨缺失相对较小，术后软组织恢复也因骨板的存在、龈瓣的厚度得到有效保障[15]。有学者指出[16]，带蒂瓣联合结缔组织移植术通过利用自体组织，排斥性相对较小，口腔软组织的功能及其美学外形能得到更好的恢复。本研究选用根面覆盖美学评分系统对术后患者的牙龈颜色、软组织质地、龈缘水平及外形、膜龈联合进行了评价，结果显示：术后3、6 个月，3 组患者美学评分较术后即刻均明显升高，且采取翻瓣术的患者美学评分明显低于采取其他术式的两组患者，表明采取带蒂瓣术及带蒂瓣联合结缔组织移植术治疗的美学效果较为明显。

用视觉模拟评分进行分析评价患者的满意度。结果显示：术后3、6 个月，采取带蒂瓣联合结缔组织移植术治疗的患者的VAS评分较术后即刻明显升高，且均明显高于采取其他术式的两组患者。提示带蒂瓣联合结缔组织移植术能有效促进牙龈瘤切除术后患者的根面暴露的恢复，增加其满意度。

综上所述，带蒂瓣联合结缔组织移植术能有效改善牙龈瘤切除术后根面暴露，恢复角化龈宽度，美学效果及患者的满意度较为显著。