关节镜检查对创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤的诊断价值

赵 毅,丁 徐,黄 涛,张前法

复旦大学附属中山医院吴淞医院骨科,上海 200940

创伤性髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤性疾病，主要发生于青少年[1]。患者在髌骨脱位的过程中可能会出现膝关节伴骨软骨损伤，引起膝关节剧烈疼痛。超声及磁共振成像(MRI)检查在临床骨关节损伤的诊断方面发挥了重要作用，但在实际操作中，由于患者损伤部位差异较大，以及操作人员熟练程度参差不齐等因素，易造成漏诊、误诊等情况[2]。有学者指出，关节镜检查可有效发现患者关节面的软骨损伤及骨折情况[3-4]。本研究以手术探查结果为“金标准”，探讨了关节镜检查在创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤诊断中的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2019年1月至2020年1月本院收治的20例(21膝，因其中1例患者为双膝)创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤的患者为研究对象，其影像学表现均为髌骨脱位，临床症状包括疼痛、肿胀、活动受限。20例患者中男7例，女13例；年龄15～30岁，平均(23.43±1.98)岁；病程2～26 d，平均(14.87±2.03)d；明显膝关节压痛15例；髌骨恐惧试验阳性20例；运动伤17例，交通事故伤3例(1例为双膝)。纳入标准：符合创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤的诊断标准；髌骨恐惧试验阳性；均接受手术治疗；临床资料完整。排除标准：年龄<15岁；先天性固定性髌骨脱位患者；既往膝关节有严重创伤或功能不全、膝关节僵硬者；存在严重关节腔内感染者。所有患者均自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1常规检查 体格检查提示患者有患侧膝关节肿胀、髌骨恐惧试验阳性等。检查患者全身关节韧带松弛度，若膝关节超伸>15°或肘关节超伸>15°，可认为患者出现关节松弛度过高[5]。测量患者的Q角，患者髌骨中点与胫骨结节及髂前上棘直线成角为Q角，是评价髌骨稳定性的指标之一[6]，男性Q角约为13.6°，女性约为17.2°。对患者进行下肢负重位膝关节正侧位检查，摄髌骨轴位X线片。

1.2.2关节镜检查 利用光源STRYKER 8000关节镜全面探查关节情况，重点观察髌骨活动轨迹，观察髌骨形态、位置、髌骨外侧半脱位情况、股骨滑车角等。所有操作由2名临床经验丰富的骨科医师进行。

1.2.3手术探查 对患者实施手术治疗。患者接受麻醉后由手术医师进行引流、清除关节内血肿、冲洗关节腔等操作，在此过程中观察患者关节情况，包括髌骨形态、位置等，从关节腔内取出游离的软骨或软骨碎片，评定关节软骨损伤级别。对表浅的软骨损伤使用射频等离子治疗仪治疗，对严重的软骨损伤则将骨折边缘磨平。

1.3观察指标 (1)比较手术探查与关节镜检查所检出的患者关节软骨损伤部位分布情况。(2)比较手术探查与关节镜检查诊断的关节软骨损伤分级情况。关节软骨损伤情况参照国际软骨修复协会(ICRS)关节软骨损伤分级标准[7]，包括0级：正常关节软骨；Ⅰ级：软骨表面高回声界面缺损，但软骨高度正常；Ⅱ级：关节软骨变薄，轻中度纤维化，软骨缺损不足全层的50%；Ⅲ级：关节软骨严重纤维化，软骨缺损大于全层的50%，软骨下骨未缺损或裸露；Ⅳ级：全层软骨缺损，软骨下骨裸露或缺损。(3)分析关节镜检查诊断关节软骨损伤分级的准确度。(4)所有患者术后随访1年，观察并发症发生情况。

2 结 果

2.1患者关节软骨损伤部位分布 关节镜检查结果显示，患者均出现50 mL以上的关节内积血，髌骨内侧关节囊撕裂，表面出现血凝块和纤维组织覆盖,以及不同程度的骨折或软骨挫伤；9例患者出现严重的股骨软骨缺损；10例患者膝关节内出现形态不一的软骨及骨软骨骨折碎片；10例患者髌骨外侧缘超出股骨外踝，出现髌骨外侧半脱位。动态观察髌骨的活动轨迹，所有患者均出现活动异常，包括屈膝过程中髌骨嵴与外侧滑车关节面先接触、滑车沟空虚征等。20例患者膝关节软骨损伤部位包括股骨内踝、股骨外踝、胫骨内侧平台、胫骨外侧平台、髌骨等。经手术探查共检出损伤156处，经关节镜检查共检出损伤107处，两种方式检出的关节软骨损伤部位分布，差异有统计学意义(χ2=37.121，P<0.05)，见表1。

表1 患者关节软骨损伤部位分布(n)

2.2两种方式诊断关节软骨损伤分级情况比较 关节镜检查与手术探查诊断的关节软骨损伤分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.026，P=0.311)，见表2。

表2 两种方式诊断关节软骨损伤分级情况比较[n(%)]

2.3关节镜检查诊断各级关节软骨损伤的准确度 以手术探查结果作为“金标准”，关节镜检查诊断Ⅰ～Ⅳ级关节软骨损伤的准确度依次为83.33%、100.00%、100.00%、100.00%。

2.4患者术后随访情况 所有患者术后随访1年，均未出现神经、血管损伤及感染等严重并发症，无患者因关节内大量血肿而再次手术。所有患者术后均未复发，关节活动度与健侧或平均活动度无明显差别。其中4例患者术后3个月内出现髌骨内侧皮肤切口与皮下组织粘连，经局部推移皮肤后消失；3例患者术后3个月诉髌骨内侧出现牵拉感，1例患者出现髌股关节部位剧烈运动性疼痛，但术后X线片检查结果均提示髌股关节未出现严重的退行性病变。

3 讨 论

创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤常发生于髌骨内部下缘及股骨外踝前外侧面，与髌股关节解剖结构有关。健康人体膝关节在屈伸运动时髌骨存在向外侧移的趋势，青少年中出现伴髌骨不稳的骨发育异常者可能存在膝关节轻度屈曲、外翻，而股骨相对于胫骨强力内旋时，极易出现髌骨脱位[8-9]。髌骨脱位后，绝大多数患者髌骨可能出现自发复位，在自发复位过程中，髌骨内侧面与股骨外踝侧面相撞，导致股骨外踝外侧面骨软骨损伤，甚至骨折，这一髌骨脱位时期称为复位期[10]。本研究纳入的患者均出现创伤性髌骨脱位伴骨软骨损伤，甚至部分患者出现了严重损伤。

关节镜检查具有创伤小、诊断准确性高的特点，其还可对关节内部结构进行全面检查，指导临床及时处理相关骨软骨损伤。通过关节镜检查可以观察到内侧髌股、髌胫韧带在髌骨稳定性的维持中起到重要作用[11]。有研究显示，超声等检查手段可能会对Ⅰ、Ⅱ级关节软骨损伤患者产生漏诊及误诊，主要是因为Ⅰ、Ⅱ级关节软骨损伤患者的损伤程度及部位十分局限，信号变化差异较小，检查者难以判断[12-13]。本研究结果显示，关节镜共检出107处关节软骨损伤；关节镜检查与手术探查诊断的关节软骨损伤分级比较，差异无统计学意义(χ2=1.026，P=0.311)，提示关节镜检查判断关节软骨损伤分级的准确度较高。关节镜检查结果显示，10例患者膝关节内出现形态不一的软骨及骨软骨骨折碎片，10例患者髌骨外侧缘超出股骨外踝，出现髌骨外侧半脱位；动态观察髌骨的活动轨迹，所有患者均出现活动异常，包括屈膝过程中髌骨嵴与外侧滑车关节面先接触，出现滑车沟空虚征等；所有患者均出现髌骨内侧关节囊撕裂，表面出现血凝块及纤维组织覆盖。关节镜检查可以明确髌骨内侧支持带撕裂的范围，为手术治疗时行内侧切口操作提供指导。

潘凡武等[14]研究发现，髌股关节脱位复位后，关节不稳复发率为15%，这可能是由于部分临床医师对髌骨内侧支持带详细解剖结构及功能认识不足，从而对部分重要稳定结构修复不良导致的。本研究进一步分析了关节镜检查判断关节软骨损伤分级的准确度，结果显示，关节镜检查诊断Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级关节软骨损伤的准确度均为100.00%，诊断Ⅰ级关节软骨损伤的准确度为83.33%，提示关节镜检查诊断严重的关节软骨损伤时具有较高的准确性，但对轻度损伤还是存在漏诊、误诊情况，因此临床可将关节镜检查作为主要的参考依据，但在术中还需对软骨各区域进行全面检查，避免漏诊。本研究对关节镜检出的损伤部位分布进行分析发现，用其检查股骨内踝、股骨外踝、胫骨内侧平台的损伤情况时容易出现漏诊，可能是由于半月板纵向损伤较小，骨皮质覆盖致使探查时遗漏[15]。本研究术后随访结果显示，所有患者均未出现神经、血管损伤及感染等严重并发症，均未复发，关节活动度恢复正常，髌股关节未出现严重的退行性病变。

综上所述，创伤性髌骨脱位的患者常伴随骨软骨损伤，主要在髌骨内下缘及股骨内踝、股骨外踝。关节镜检查可有效探查患者关节内部情况，判断关节软骨损伤程度的准确性高，可用于辅助手术治疗。