精浆生化指标与性激素在无精子症不同病理分型患者中的差异及临床意义*

刘 雯，房 格，于瑞梅，吴 霞，张浩波，高 选

山东大学附属生殖医院病理科/国家辅助生殖与优生工程技术研究中心/生殖内分泌教育部重点实验室(山东大学)/山东省生殖医学重点实验室，山东济南 250001

据世界卫生组织(WHO)统计，约10%～15%育龄期夫妇发生不孕不育，其中女性因素占30%～40%，男性因素占30%～40%，其余为男女双方共同因素引起。无精子症是男性不育症的常见类型，约占男性不育症的20%[1]。无精子症包括梗阻性无精子症和非梗阻性无精子症，梗阻性无精子症通过明确原因及积极治疗后可获得较高的授精成功率[2]。睾丸取精术(TESE)及辅助生殖技术(ART)的发展为非梗阻性无精子症患者提供了生育机会，目前睾丸活检是诊断非梗阻性无精子症的“金标准”。研究证实无精子症患者睾丸活检病理分型结果与TESE的精子获取率有关[3]。但因为睾丸活检为有创性检查，取材局限且不能反复进行，临床亟需无创检查指标联合睾丸活检来预测、评估男性无精子症，并为其选择合适的ART来获得子代。精浆中含有大量潜在的与男性不育症有关的生物标志物，在男性不育症的诊断和治疗中具有一定应用价值。精浆生化指标主要包括果糖、弹性蛋白酶及中性α-葡萄糖苷酶(NAG)等，上述指标变化与精囊功能、输精管阻塞和生殖道炎症等有关。果糖作为精子能量来源，在精子缺乏症患者中表达减少[4]；临床将NAG作为附睾特异性酶；而弹性蛋白酶主要反映生殖道炎症，因此检测上述精浆生化指标有利于诊断男性不育症。研究已证实NAG联合果糖检测有助于诊断梗阻性无精子症，并可通过结合其他实验室检查确定梗阻位置[5]。在性激素中，卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)和睾酮(T)在精子发生过程中起关键作用，其异常分泌可能是睾丸功能改变，导致男性不育症的原因之一[6]。目前，精浆生化指标和性激素是男性不育症常用的检测项目，而精浆生化指标联合性激素检测在无精子症不同病理分型中的相关研究较少[7]，因此，本研究对2017年1月至2019年7月于本院生殖男科就诊的226例男性无精子症患者的精浆生化指标、性激素水平进行综合分析，探究其在不同病理分型患者中的表达差异，以及在评估无精子症患者体外取精获得精子方面的临床意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月至2019年7月于本院生殖男科就诊的226例男性无精子症患者为研究对象，年龄22～44岁，平均(28.5±3.9)岁。纳入标准：符合《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)[8]中无精子症的诊断标准(射出的精液经离心沉淀后显微镜检查，连续3次均未发现精子，需排除不射精或逆行射精情况)。排除标准：外伤史、器质性病变及遗传病史。本研究所有患者均知情同意并经山东大学伦理委员会审核通过。

1.2仪器与试剂 主要仪器：Roche 801电化学发光免疫分析仪、精浆生化分析仪、离心机。主要试剂：精浆果糖检测试剂盒、NAG检测试剂盒、精浆弹性蛋白酶检测试剂盒、FSH检测试剂盒、LH检测试剂盒、T检测试剂盒。

1.3方法

1.3.1精浆生化指标检测 患者禁欲2～7 d，采用手淫法收集精液，然后将全部精液置于一次性洁净取精管内(精液量>0.5 mL)，新鲜精液标本液化后3 000×g离心15 min，留取精浆立即检测，采用酶法检测精浆果糖水平，参考值为一次射精≥13 μmol。采用改良Cooper法检测NAG水平，参考值为一次射精≥20 mU。精浆弹性蛋白酶采用酶联免疫吸附试验检测，参考值为<600 ng/mL。

1.3.2睾丸活检及分组 患者均通过睾丸体外取精，将Bouin′s固定液保存的睾丸活检标本送至病理科进行病理检查。睾丸活检标本根据生精细胞阻滞的不同阶段及曲细精管中是否查见精子分为3种病理类型，包括生精功能低下(HS)、生精功能阻滞(MA)和唯支持细胞综合征(SCOS)[9]。根据病理分型结果将纳入研究的226患者分为HS组、MA组与SCOS组；根据睾丸活检镜下曲细精管中是否查到精子又将226例患者分为镜下未见精子组(MA+SCOS)及镜下见精子组(HS)。同时将睾丸活检术后的新鲜标本送至辅助生殖实验室进行分析，并检测精子获取率。

1.3.3性激素及睾丸体积检测 采用电化学发光法检测患者FSH、LH和T水平，FSH参考值为1.5～12.4 IU/L，LH参考值为1.7～8.6 IU/L，T参考值为249～836 ng/dL。采用多普勒超声诊断仪测定患者左右侧睾丸体积，正常睾丸体积≥12 mL[9]。

2 结 果

2.1精浆生化指标、性激素水平和睾丸体积在无精子症3种不同病理分型中比较 睾丸活检标本病理检查结果显示，226例无精子症患者中包括HS 76例(HS组)，MA 24例(MA组)，SCOS 126例(SCOS组)，典型病理图片见图1。左右侧睾丸体积、果糖、NAG、FSH、LH水平在3组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

注:A为SCOS(×10);B为SCOS(×20);C为MA(×10);D为MA(×20);E为HS(×10);F为HS(×20)。

表1 不同病理分型组性激素水平比较[M(P25，P75)]

表2 不同病理分型组睾丸体积及精浆生化指标水平比较

2.2精浆生化指标、性激素水平和睾丸体积在镜下见、未见精子患者间比较 根据睾丸活检镜下是否查到精子将226例患者分为镜下未见精子组(MA+SCOS)150例及镜下见精子组(HS)76例，左右侧睾丸体积、NAG、FSH、LH水平在两组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表3 镜下见、未见精子患者性激素水平比较[M(P25，P75)]

表4 镜下见、未见精子患者睾丸体积及精浆生化指标水平比较

2.3精子获取率的影响因素分析 将结果2.2中差异有统计学意义的指标，即睾丸体积[(左侧睾丸体积+右侧睾丸体积)/2]、NAG、FSH、LH作为自变量，精子获取率作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，FSH水平升高是影响精子获取率的独立危险因素(P<0.05),见表5。

表5 影响精子获取率的多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

不孕不育目前已成为社会广泛关注的问题之一[10]。男性不育症可能与先天性发育异常、内分泌异常、隐睾、免疫学异常、高温环境、辐射、生活习惯、心理因素、遗传学异常、生殖系统肿瘤等因素相关[2，10]。病理分型为HS的无精子症患者比MA和SCOS患者通过TESE获得精子的可能性更高，但是MA和SCOS患者也有通过TESE获得精子的可能性[11]。通过对临床检测指标与睾丸活检标本病理分型的结果进行综合分析，可为无精子症患者病情评估及治疗方案制订提供更多依据。

目前，精液检查包含精液常规及精浆生化指标检测，临床医生在评估男性生育能力时较多关注精子质量，在一定程度上忽略了对精浆成分的分析。研究表明，精浆果糖是维持生精功能所必需的；哺乳动物附睾分泌大量NAG，在精子成熟及获能过程发生的糖基化反应中起重要作用，其活性高低对精液质量产生直接影响[12]。精液异常主要表现为少、弱精子或无精子，其常见病因之一为生殖道感染累及附睾，诱发慢性附睾炎，降低NAG活性，同时也会使弹性蛋白酶发生相应变化[4]。本研究中，精浆果糖、NAG水平在不同病理分型的无精子症患者间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；且NAG水平在睾丸活检镜下见、未见精子的患者间比较，差异也有统计学意义(P<0.05)，证实精浆生化指标与男性无精子症关系密切，与既往研究结果一致[13]。

正常睾丸体积是维持生精功能的基础，同时性激素FSH、LH和T参与精子的发生过程；FSH和LH在男性不育症患者中水平升高，T是维持正常生精功能所必需的性激素[14-15]。本研究中，左右侧睾丸体积、FSH、LH水平在不同病理分型的无精子症患者间比较，差异有统计学意义(P<0.05)；镜下未见精子的患者与镜下见精子的患者相比，睾丸体积相对较小，FSH、LH水平升高，说明FSH、LH、睾丸体积对无精子症患者睾丸活检是否能查到精子有一定的提示意义。本研究进一步将睾丸体积、NAG、FSH、LH作为自变量，精子获取率作为因变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示，FSH水平升高是影响精子获取率的独立危险因素(P<0.05)。提示FSH在预测无精子症患者精子获取率方面有一定的临床价值。

综上所述，无精子症不同病理分型患者精浆果糖、NAG水平、睾丸体积及性激素FSH、LH水平存在差异，且FSH水平升高是影响无精子症患者精子获取率的独立危险因素。考虑可将FSH检测与睾丸活检联合用于判断无精子症患者的精子获取情况。