循证理念的关键环节人文护理在日间手术患儿及其照护者的应用*

李积兰，赵妍妍，崔翼芳，庞志萍，彭春潮

（青海省人民医院，青海西宁，810000）

护理的人文关怀倡导一种以患者为中心的人性化护理服务理念，即护理工作中服务意识的产生、服务态度的改善、服务质量的提高体现在对患者的生命与健康、权利与需求、人格与尊严的关心和关注上。目前，我国人文关怀的开展主要靠护理管理者的意识、意愿和护理人员的内在修养和自觉，符合我国国情的住院患者护理人文关怀标准［1］规范住院患者临床护理人员的关怀护理，但缺乏考虑科室环境不同，在日间手术缺乏具体性、实操性以及针对性。日间手术（day－surgery）是指一定适应证的患者在1 个工作日内完成患者住院、手术和出院的手术模式，但不包括在诊所或医院门诊开展的手术［2］。2019年1月国务院办公厅《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》国办发［2019］4 号中将日间手术占择期手术比例纳入三级公立医院的绩效考核体系，促进日间手术的进一步发展。由于儿童一般无基础疾病、自身恢复快，是最适合开展日间手术的人群，但由于学龄前后儿童自理能力有限，患儿家长担任父母、照顾者和护理协助者的多重角色，心理应激程度高同时缺乏较专业的照护知识，人文关怀需求度较高。而日间手术患儿可能出现照护者无法预期且难以自行处理的难题，需护理人员协助患儿术前准备和术后康复阶段顺利进行。且日间手术环境相对嘈杂，护士工作繁重杂乱，如何不增加护士的工作量的同时增加关键环节的人文关怀护理也值得探讨。本研究对日间手术病房实施循证理念的人文关怀护理策略，取得较好的效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用方便抽样方法，选择2020年6月—8月本院收治的80 对日间手术患儿及其照护者设为对照组，选择2020年9月—10月本院收治的80 对日间手术患儿及其照护者设为试验组。对照组男58 例（72.50%），女32 例（40.00%），年龄1.2～10.5 岁，平均（5.62±1.52）岁。学龄：学龄前32 例（40.00%），小学48 例（60.00%）。原发病：腹股沟斜疝39 例（47.50%），鞘膜积液12 例（15.00%），附耳15 例（18.75%），先天性多指畸形6 例（7.50%），其他8例（10.00%）。对照组照护者80 名，年龄21～39 岁，平均（30.44±3.45）岁，照护者是父亲39 名（48.75%），照护者是母亲41 名（51.25%）。照护者文化程度：初中及以下8 名（10.00%），高中和中专32 名（40.00%），大专及以上31 名（38.75%）。其中试验组男61 例（76.25%），女39 例（48.75%），年龄1.1～11.2 岁，平均（6.02±1.76）岁。学龄：学龄前29 例（36.25%），小学51 例（70.00%）。腹股沟斜疝41 例（51.25%），鞘膜积液15 例（18.75%），附耳12 例（15.00%），先天性多指畸形7 例（8.75%），其他7 例（8.75%）。试验组照护者80 名，年龄20～38 岁，平均（31.45±4.18）岁，照护者是父亲37 名（46.25%），母亲43 名（53.75%）。照护者文化程度：初中及以下10 名（12.50%），高中和中专30 名（37.50%），大专及以上30 名（37.50%）。两组患儿及其照护者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：1～12 岁儿童；符合患儿日间手术适应症；主要照顾者为患儿父亲或母亲；家庭完整，父母未离异；知情同意。排除标准：未合并其他严重疾病; 母亲、父亲或患儿有精神疾患或认知障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组 对照组采用基础的人文护理措施。布置和营造温馨的日间手术环境，接诊室、手术室、留观室墙壁为粉红色、天花板粘贴卡通图片，少许放置少儿动漫书籍、玩具，并根据患儿需要播放喜欢动漫，注意适宜的温度、湿度、色彩来营造温馨舒适环境；主动、积极和热情协助患儿及其家长，并满足其合理需求；规范护理行为和谨遵护理礼仪，交流时避免使用不耐烦、质问和责备的语气；温馨输液流程、疼痛评估规范；积极发放健康教育手册。

1.3.2 试验组 试验组在对照组的基础上增加日间手术患儿关键环节的人文关怀护理。

1.3.2.1 成立研究小组及培训 研究小组由6 名日间手术室护士、1 名护士长和1 名护理研究生组成。护士均为中级以上职称，具备3年及以上手术室护理经验，具有良好的沟通、表达、协调能力，责任心强。主要的工作职责：护士长统筹协助研究开展，引导关键点沟通技巧培训，培养护理人员与患儿及其家长“共情”的意识；培养沟通技巧；手术室护士查阅文献、论证总结关键环节人文护理内容，并编制健康宣教指导手册；护理研究生收集资料并统计分析。

1.3.2.2 日间手术患儿关键环节的人文护理内容的收集论证及实践 根据理论依据收集和实际情况收集日间手术患儿关键环节的人文护理内容。由具有丰富的日间手术患儿知识及经验的手术室护士搜索知网、万方等网络数据库，查找以“日间手术”“人文关怀”“人文护理”“患儿” 等为关键词的文献［2－6］通篇阅读并理解含义，标记其中具有研究和实践价值的文字，整理成笔记，根据笔记内容制定人文关怀策略具体内容的重点，制作成高清长图分享到小组群里。具体关键环节的人文护理如下。

①当日日间手术取消或延长时的相应措施如下：及时更新准确的手术时间；提高共情能力与患儿家长沟通解释；减少非客观因素导致的取消，每一台手术的持续时长具有不确定因素，涉及临床医疗、麻醉，护理等多个领域，如手术因故推迟或者其他可能延迟的可能发生时，注意及时与医生联系，尽可能确定手术的具体时间，并及时通知患儿照护者及时让患儿适当进食或进水，必要时遵医嘱进行静脉补液等处理。

②患儿哭闹性分离或不配合，相应的措施如下：避免工作患儿实际禁食禁饮时间延长，过分禁食禁饮不足会增加患儿不适和手术应激，部分家长过分担心患儿出现意外情况而故意提前禁食禁饮，术前宣教时重点强调家长正确对待术前禁食禁饮，禁食禁引用时间过长或者不足均会引起不良反应，建议可选择患儿晚饭后到睡前时间段给患儿进行加餐；根据患儿及其家属的个性化资料了解患儿的性格特征，让患儿照护者提前准备最喜欢的玩具或最熟悉的玩偶，现场引导患儿放松情绪；与学龄患儿沟通重点在于缓解患儿对疾病和治疗的恐惧心理，引导患儿表达自身不适来分散或转移患儿对疾病痛苦的注意力；3 岁及以下儿童语言表达能力差，离开照护者后多哭闹不安，并适时运用糖果、玩具等“奖品”对患儿给予奖励；启用角色扮演游戏或采用赏识教或偶像效应，配合完成给予相应奖励，如偶像贴纸或喜爱的玩具；建议年龄较大的患儿及其照护者听音乐或照护者陪伴麻醉诱导，缓解患儿及其照护者的术前焦虑情绪［3－4］。对患儿采取抚触额头法、握手，术中播放患儿喜欢的音乐、动画片、看绘本书、讲故事、聊天、打游戏等转移患儿的注意力，减轻患儿的紧张、恐惧、焦虑等负面情绪；使用鼓励称赞的语言来增强患儿战胜疼痛的勇气，注意手术环境、术中手术器械声音、手术灯光可能加重患儿恐惧、紧张、焦虑等负面情绪，协助患儿照护者克服患儿的恐惧心理，减少患儿手术应激。

③健康宣教答疑，相应措施如下。设置答疑区健康教育2 名护士，满足患儿家长个性化知识需求；宣教内容过多时段，关注各个阶段的知识需求差异，做到知识宣教到位，并提供患儿家长远程答疑途径；手术效果、麻醉影响和手术方式相关知识、手术风险增加患儿家长术前焦虑感，术前增加手术相关风险知识的讲解；术后疼痛护理、并发症护理和伤口护理相关知识需求更高，集中在患儿术后出现不良情况的应对［5－6］，对患儿出现术后不良情况等重点宣教。

1.4 评价指标

1.4.1 治疗依从性 患儿治疗依从性：术前或治疗过程中配合好，不哭闹，无烦躁表现，无需护士协助为治疗依从性优；有哭闹、反抗、烦躁，需护士协助或约束为治疗依从性中等；有哭闹、反抗、烦躁，需护士协助或约束后无果且致手术延迟或者中断为差。

1.4.2 患儿分离性焦虑 采用修订过中文版Spence儿童焦虑量表（preschool anxiety scale，PAS）［7］评价患儿分离性焦虑，该量表包括28 个条目，5 个维度：广泛性焦虑、躯体伤害恐惧、社交恐惧、强迫－冲动障碍、分离焦虑。该量表采用Likert 5 级记分，从“从不”到“总是”评0～5 分，取各所有条目平均分为被测量对象的分离焦虑总分，各维度所有条目的平均分为该维度最终得分。其Cronbach’s α 系数为0.886～0.892。

1.4.3 患儿照护者出院准备度 患儿照护者出院准备度采用护士版出院准备度量表（registered nurse assessment of readiness for hospital discharge scale，RN－RHDS）［8］进行评价，其是基于WEISS 等［9］编制出院准备度量表，从护士角度对患者的出院准备度进行评估，从个人状态（personal status，条目2～8）、知识（knowledge，条目9～16）、应对能力（cope ability，条目17～19）和预期性支持（excepted support，条目20～23）4 个维度来评估患儿家长自我感知的出院准备情况。共23 个条目，除条目1 为是非题不计分外，其余条目均采用0～10 分的计分法，总计0～220分，总分越高表明患者出院准备度越高。该量表的内容效度为0.97，Cronbach’s α 系数为0.970，亚量表与整体量表间的Pearson 相关系数为0.870～0.970。

1.5 调查方法

采用出院时发放并回收问卷的方式，发放问卷前研究者先向日间手术患儿家长讲解本研究目的、意义、问卷用途，资料仅用于研究，采取自愿原则并保证中途退出权利。取得患儿及其家长的配合和信任，使其按导语要求填写，对存在多选或漏填选项请患儿家长确认并重填或补填，保证问卷填写的完整性和有效性，共发放问卷160 份，回收160 份，有效回收率100.00%。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布的采用均数±标准差描述，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和构成比描述，符合等级资料的组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患儿治疗依从性和分离焦虑得分比较

两组患儿治疗依从性和分离焦虑得分比较见表1。由表1 可见，观察组患儿的治疗依从性高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患儿的分离性焦虑得分低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表1 两组患儿治疗依从性和分离性焦虑得分比较（n/%；分，±S）

表1 两组患儿治疗依从性和分离性焦虑得分比较（n/%；分，±S）

组别n好观察组对照组Z/t P 80 80 41（51.25）28（9.10）患儿依从性中等39（11.25）45（56.18）4.305 0.038差0 7（8.75）分离性焦虑得分2.51±0.42 3.84±0.49 18.432＜0.001

2.2 两组患儿照护者出院准备度比较

两组患儿照护者出院准备度得分比较见表2。由表2 可见，观察组患儿照护者出院准备度总分及其各维度得分均高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.001）。

表2 两组患儿照护者出院准备度得分比较（分，±S）

表2 两组患儿照护者出院准备度得分比较（分，±S）

组别观察组对照组n 80 80 t P个人状态55.10±4.53 39.87±3.56 23.649＜0.001疾病知识43.95±9.05 30.64±4.18 11.942＜0.001适应能力30.83±7.53 18.84±5.32 11.632＜0.001预期性支持32.52±0.22 21.40±3.54 28.042＜0.001出院准备度总分162.52±19.02 103.7±12.08 23.349＜0.001

3 讨论

3.1 基于循证理念日间手术患儿关键环节人文护理关怀实践的必要性

如何让患者在陌生的手术室环境下缓解紧张焦虑情绪、克服恐惧心理，是手术室护理工作人员研究的热点。围手术期为患者提供医学、心理、生理等多方面护理工作已是护理工作的重点，旨在提高患者围手术期舒适度、加快术后恢复，日间手术患儿也是同理。人文关怀护理具备整体性、个体化与创造性护理特质，在消除护理对象负面情绪、提供心灵慰藉、提升依从度、推动疾控康复进程方面见效度较高［10］。人文关怀护理内涵丰富、方式多样、依病种治疗方案护理对象不同而呈现出极高的灵活性与动态化特点，对人文关怀护理的输出内容与输出方式进行广度化与深度化探索是提高人文关怀护理效果的有效途径［11］，如“无哭声”手术室［12］。儿童患病手术对患儿及其家长都是一种负性生活事件，是一种较强的心理应激源［13］。研究表明［14］，患儿术前过度的心理应激和焦虑不但影响手术、麻醉等医疗活动的进行，而且增加手术并发症和术后感染机会，影响治疗效果，并增加患儿疼痛敏感性而加重麻醉操作及手术后疼痛，影响患者舒适和安全。应激反应除与外界环境变化有关外，还取决于人对环境变化和生活条件改变的认知与接受能力［15］。单纯术前用镇静药，患儿进入手术房间的心理应激反应是暂时有效抑制，辅以人文关怀是最佳调节患者心理应激状态的有效和必要措施。通过人文关怀的干预能缓解术前焦虑，有效降低患儿的应激水平和加速术后恢复，提升患儿生活质量［16］。医疗过程虽然符合现有的医疗规范，合情合理，但有时患者及其家属却无法接受现实，甚至会酿成医疗纠纷，可能因素是医疗护理环境缺乏注重人文关怀，表现为见病不见人，或者见各类检查报告不见人，如日间手术室的患儿及其照护者心理准备时间短促，若缺乏及时沟通和理解，就可能为医疗纠纷的发生埋下隐患。

3.2 基于循证理念的关键环节日间手术人文护理关怀实践的应用效果分析

本研究在查阅文献的基础上，结合日间手术室护理团队的的经验，总结出日间手术室的人文护理的关键点并实施，并取得较好的效果，观察组患儿及其家长的治疗依从性高于对照组，分离性焦虑得分低于对照组，出院准备度得分高于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05）。日间手术室患儿家长紧张患儿病情，对医护的业务水平的怀疑及不信任和医疗技术及环境的不满意产生焦虑、恐惧、紧张的负性情绪。且患儿年龄阶段处于敏感心理，其治疗过程的心理反应应激较大，其配合程度及依从性也较低。文献报道［17］，40%～60%患儿术前产生严重焦虑，以分离性焦虑为主，主要是由于与家长、家庭分离而产生的焦虑，表现为担心、恐惧、烦躁、易激惹、全身颤抖、害怕，以及对陌生人或环境的抗拒［18］，其还可以表现为恶心、冷汗、肌张力增加、企图从手术室逃跑等［19］，其中以哭闹为最主要表现。焦虑程度在l 岁时达到峰值［20］，日间手术室的陌生环境、与父母分离等给患儿带来苏醒期谵妄、术后行为适应不良等短期或长期影响。目前，临床上多采用人文关怀护理干预或术前镇静的方法来改善术前焦虑，但术前给药方式和药物副反应等具有一定的局限性，而本研究关键环节的人文关怀护理干预更能体现人性化及针对性。本研究基于循证理念的关键点日间手术人文护理关怀实践考虑到患儿如下情况：由于代谢旺盛，体液丧失较快，如禁饮食时间较长，易造成患

儿脱水及低血糖的发生，患儿难以耐受，也不利于患儿的术后恢复［21－22］；在饥饿、口渴和烦躁情况下进行有创手术，容易出现血液动力学紊乱或障碍，交感神经兴奋，易产生烦躁、焦虑、紧张情绪，可诱发和加重消化道溃疡，诱发糖代谢等问题［23］；尤其儿童长时间的禁食禁饮可能导致患儿脱水、营养不良，引起家长焦虑紧张等情绪，激发医患矛盾，不利于手术的进行［25］，也有悖日间手术快速康复外科的理念。而根据患儿的进食时间，凌晨3～4点钟叫醒患儿吃东西几乎难以办到，如提前建议可选择患儿晚饭后到睡前这段时间给患儿进行加餐，一方面不影响患儿的睡眠，不打乱其作息；另一方面也可减少术前不良反应的发生。而日间手术患儿主要照护者大多缺乏照护术后患儿的经验，如小儿腹股沟斜疝日间手术主要在家中康复，其主要照顾者的照护知识和能力也直接影响患儿术后康复情况。护理人员能针对患儿父母需求度高的内容进行健康教育，患者及其家属更乐于接受并容易产生更深的记忆，可明显提高治疗依从性及康复质量。人文关怀护理可高效建立良好的医疗氛围，和谐的医护患关系是提高患者依从性的重要因素［21］。

4 结论

日间手术患儿术前后父母格外紧张焦虑，往往会对医护人员提出较高的要求。护理人员注重人文知识的学习，关注患儿及其家属的心理需要，既配合医生对手术患儿进行治疗，又顾及患儿及其家长的情感需求，不断提高自身人文关怀素养与能力，尽可能关注患儿及其家长的关键需求，可提高日间手术室的整体护理质量，从而推动护理人文学科的发展。