享受长期护理保险的失能老人及其照护者的获益及需求的现象学研究*

唐楚璇，杨富英，刘玉群，林拓，冯驰

（广州市第一人民医院康复科，广东广州，510180）

2015年我国失能、半失能老年人口总数占老年人口的18.3%，老龄化社会空巢、高龄、失能老人与日俱增，其长期照护服务的需求日益凸现［1］。家庭结构变化、家庭规模减小造成的家庭经济收入支出人基数的减少以及照护功能逐步弱化，失能老人的照护急需社会的相关支援。长期护理保险制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对鉴定评估符合条件的长期失能参保人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务的社会保障制度。长期护理保险基金纳入社保基金预算管理，正常缴纳社保的人员无需单独缴费购买，通过评估后便可享受补贴。长期护理保险制度是为解决更多生命体征稳定的失能老人护理难的问题，通过对养老护理员（亲属或非亲属）的培训，掌握照护失能老人的知识与技巧，使其得到专业的照护及提高生活质量，促使其回归家庭或养老机构，同时让医院可以腾出更多的床位给需要急需接受治疗和康复的患者。其对没有经济能力或时间精力来护理失能人员的子女、配偶等缓解压力具有积极作用［2］。2016年6月广州市成为人社部办公厅发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》试点城市，并于2017年8月正式试点实施该制度［3-5］。既往研究多集中在护理管理者角度对居家照护理服务进行效果评价［6-7］，暂未有涉及长期护理保险制度享受者及其照护者视角的研究。质性研究中的现象学研究法是一种观察特定的现象，分析该现象中的内在成份和外在成份，把重要要素提炼出来，并探讨各要素与周围情景之间关系的质性研究方法，多用于探讨人类生活体验和心理情绪状态［8］。通过质性研究了解享受广州市长期护理保险的失能老人及其照护者获益和需求，为广州市长期护理保险发展的研究工作建立基础，也为其他城市开展长期护理保险提供借鉴经验，进而为相关政府部门及护理研究人员提供参考并帮助政府部门完善相关制度与政策，现将方法和结果报道如下。

表1 失能老人及其照护者一般资料（n=17）

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样方法，于2020年6月至2021年3月选择广州市17 对享受长期护理保险保险的失能老人及其照护者作为研究对象，分别编号为P1～P17。纳入标准：①广州市职工社会医疗保险的参保者；②居住于广州市行政区域内；③居家或机构护理、生活（非居住在医院）；④因年老、疾病、伤残等原因生活完全不能自理已达或预期将达6 个月以上，日常生活能力（ability of daily life，ADL）［9］评定不高于40 分（含40 分）；⑤重度失能，即生活无法自理、长期卧床；⑥具备诊断证明的中、重度痴呆症且ADL［9］评定不高于60 分（含60分）；⑦曾经住院；⑧知情同意接受访谈者。

1.2 方法

1.2.1 确定访谈提纲 采用质性研究中的现象学方法。根据研究目的，在文献研究基础上，由课题组成员共同拟定初步访谈大纲，并对3 名失能老人及其照护者进行预访谈，根据预访谈的结果进行修订后确定正式访谈提纲。围绕访谈提纲进行，包括：请谈谈您对享受长期护理保险待遇的居家失能老人照护的看法；您认为享受长期护理保险补贴的居家失能老人照护有何不足之处；有哪些需要注意的地方？ 享受长期护理保险补贴后感到困扰的是什么？ 失能老人的健康状况及照护者工作与生活有哪些变化？ 自申请到长期护理保险后你（们）有什么感受？

1.2.2 资料收集方法 本研究采用面对面、半结构式访谈法。访谈前，以标准指导语告知患者访谈目的、意义、访谈时间和结果处理方式等，取得失能老人及其照护者的理解配合及信任。访谈地点为安静、独立的空间、不受干扰及受访者方便。访谈前说明访谈目的及保密原则，告知对方访谈过程中需进行录音及笔录，取得同意后签署知情同意书。患者及其照护者可以自己的方式描述自身经历、看法及感受，访谈者根据失能老人及其照护者完成情况适当使用反问、追问、重复、总结和回应等访谈技巧，避免采用诱导性暗示。所有访谈均由研究者本人完成，另1 名研究者记录，在访谈过程中，不对受访者进行任何价值判断，保证访谈的公正性。每场访谈时间为40～60min。

1.2.3 资料分析方法 访谈资料在访谈结束后24h 内转化为文字，以减少访谈者的回忆误差。采用Colaizzi 7 步分析法分析资料［10］，由2 名研究者反复听访谈录音，阅读访谈记录和备忘录，提取与本研究相关的有意义的重要陈述，逐渐形成概念与主题，结合现场记录的非语言行为进行综合分析，整理出初步主题框架。逐句寻找、提炼和编码与本研究有关的表述，比较2 名研究者所归纳出的主题，对结果不同部分进行讨论，并根据资料反映的实际情况修改，确定最终主题。

2 结果

2.1 主题一：享受长期护理保险失能老人及其照护者的获益

2.1.1 减轻经济压力 失能老人在家照护以及频繁住院长期需稳定可靠的家庭劳动力协助，同时家庭支出持续恒定，而享受长期护理保险补贴一定程度减轻家庭的经济负担。P5:“他（失能老人）一年住院好几次，每次住院报销之后也要花3000～4000 元，有长期护理保险制度保障后，就不需要多次进进出出的住院，每个月药费1000 元多，加上慢性病门诊，可减轻医疗支出。”P10:“以前一遇到老伴不舒服我们就要拨打120，而且有时候连床位都没有，只能住走廊，现在有长期护理保险制度之后，护士每个月至少有2 次就会上门指导和护理，突发状况也没那么多，住院次数也没有以前那么多了，因为只有住院才能享受医疗报销，现在只有比较危急的情况我们才需要住院，在家护理就可以享受补贴，这样有经济补贴的同时照顾自己的亲人。”P3:“这个保险每个月的补贴约2000 元，自己家人凑一些可以把老人送到养老机构去，可以让我爸得到更加专业的照顾，要是以前自付的话，这笔费用我们是支付不起的。”P12：“我们收入本来就不高，她（失能老人）以前是属于工人，退休金很少，现在连菜肉都涨价了，想给她改善营养也要精打细算。申请这个长期护理保险之后，我就马上给她购买了性价比高的助行器和轮椅等辅助用具。”

2.1.2 提高居家照护技巧 长期护理保险的基本要求养老护理员照护技巧定期培训，养老护理员是指能为老人提供日常照料、疾病护理、心理护理等常用护理技术的、有爱心的、有职业素养的、并对社会做出贡献的照护者［11］。养老护理员需培训持证上岗，护士上门巡访和专业性指导。P1：“自从他不能自理之后我们都不懂得照护，开始住院多了主要是向护工学习，基本能解决屎尿的问题，现在领证时有专业的人教，长知识，我记得最清楚的就是轮椅转移知识，省力原理以前不知道。” P4:“他偏瘫8年了，一直是我居家照护，依从性比较差，有时候晕倒了打120，也不愿意去医院。但护士上门服务的督促，有规律的指导可以提高他的依从性，我也放心多了。”P10:“现有的上门服务是有护士做的居家环境指导，嘘寒问暖，老伴就肯听，我们更希望他能得到专业护理人员的指导，尤其是居家意外事件的预防，他之前已经跌倒过一次了，如果再有什么意外就不堪设想了。”

2.1.3 缓解老人心理失能 失能老人基本属于生理和心理双重失能状态且心理失能容易被忽视。P5：“有这种制度（长期护理保险）的支持，护理人员定期上门嘘寒问暖，老人在长期居家疗养的日子感觉别人关心和支持，情绪比以前好多了。”P13:“老伴年纪大了，我也老了，总觉得是家里的负担，每个月花那么多钱吃药，现在政府能看到我们这种弱势群体，通过长期护理保险来补助，我很感恩，面对老伴的时候就感到不是那么孤立无援。”

2.1.4 保障失能老人出院后回归家庭和社会 大部分失能老人经急救治疗之后将进入相对持续的病情稳定的居家照护生活，也是长期护理保险制度保障其照护和病情维护的对象。P6：“老人老了，各种病和并发症越来越多，不得不住院，现在住院的床位再紧张也要设法找人办理入院，但现在出院之后又有一定的经济补助和专业人士上门评估指导，不是危急的问题就不用频繁入院了。”P9:“有一天老人昏迷了，我们马上打了120，中途他又醒过来了，死活不肯入院，说要回家，死也要死在家里，说家里有熟悉的人和环境，更希望能恢复到正常生活。”

2.1.5 解放在职照护者的生活自由 失能老人的居家生活一般需要相对稳定家庭劳动力或社会劳动力长期协助，但这对家庭在职劳动者是不小的负担。P12:“综合家中实际和老人的意愿，我们可选择机构养老，有时候上班或者出外也相对安心，也能回归到正常的生活轨道。”P8:“上班也会有休息日的，但是照顾老人基本没有休息时间，一刻也不能得空，现在有了这笔补助，我们可以聘请钟点护理员协助我们，我们也能尝试稍微正常轨道的社交和工作。”P3：“自从我爸病了我就专职照顾他，申请了长期护理保险后，多了笔补贴，我就请了保姆，自己外出工作，收入也多了点，让我也回归了社区群体，偶尔也能参加一下社交活动。”

2.1.6 提高失能老人依从性 长期护理保险制度能为受益对象（失能老人）提供一定程度的上门服务，老人感受到来自医院和机构的关注，遵医依从性会提高。P6:“老人老了就会像小孩，经常有逆反心理，亲人家人的许多护理操作和注意事项都不愿意配合，住院的时候会愿意听医生和护士的，现在他听说定期有护士过来，叫他做什么他倒是愿意了。”P4：“我们都知道活动和锻炼的好处，但他是不会听我们的，反而愿意听医生和护士的。”P11：“老人家有时测血压不高，就不肯吃药，现在有护士上门来，告诉她不能随便停药，停药万一出现其他并发症更加重病情，她就听护士的话，说人家专业。”

2.2 主题二：享受长期护理保险失能老人的需求

2.2.1 养老护理员培训需人性化考虑 养老护理员培训对年龄的要求考虑不到位，未贴切实际情况；未考虑到护理员也需要休息时间，没有得到重视。P5：“养老护理员的培训时间固定，相对死板，不够灵活。缺乏对照护者实际的考虑。有养老护理员证的家人要休息，无证的家人无法替代，不请假就会剥夺其险种陪护（65 元）。” P8：“护理员请假之后没有该部分的收入了；有时候培训没时间，培训时间太过密集没有办法参加，要照顾老人和安排家中大小事务，规定培训次数是1年几次，不太方便我们的实际。”。P9：“我妈都78 岁了，我也退休了，我身体还可以，没申请长期护理保险之前都是我在照顾她，申请长期护理保险就要考证，护理公司工作人员说我超龄，但为了能申请到，我又要请多一个人，就增加家庭负担。”

2.2.2 长期护理保险宣传力度不够 多数受访者表示对长期护理保险的申请流程和对象并不清晰。P6:“从社区工作人员知道这个长期护理保险了，得知自己家里有这种情况，就申请试试。” P8:“怎样申请的长期护理保险，具体我也不太清楚，有同事问我怎么才能申请我也说不出来。”P7：“今年听说地铁都有宣传张贴了，以前都是听别人讲的。”

2.2.3 建议专业医护远程诊疗 长期护理保险制度的受益者以年纪大、自理能力差居多，因此上医院就诊需要人力、物力协助，可能占用不必要的医疗资源。P2：“老人年龄大、并发症多，小问题要是有电话或者微信做远程指导那就更好了，就算额外付费也是愿意的，毕竟老人行动不便，入院手续多，能在家里解决最好，老人自己也不愿意折腾。”P7:“现在通信工具发达，智能手机很方便，如果能提供远程服务那就更好了。”P12：“我爸长期口服降压药和抗凝药，每天自测血压，要是能将血压数据上传，根据病情及时与医护人员沟通，按医嘱调整用药，同时学习高血压知识；医护人员可以分析我们上传血压数据，指导我们调整用药和改变康复方式。”

3 讨论

3.1 优化制度或政策倾斜使居家失能老年人获益更多

长期护理保险制度是促进社会经济发展的战略性举措，健全社会保障体系的制度性安排。其拟在完善居家、社区、机构相衔接的专业性长期照护体系，有保障失能老人基本生活权益和提高失能老人的生活质量，有助于部分失能老人的年轻家属重返劳动力市场和提高劳动供给水平，促进养老服务业的发展。随着政策不断完善，广州作为全国长期护理保险制度试点城市，按国家、省的部署和要求对《广州市长期护理保险试行办法》进行修订，于2021年1月1日起正式实施，覆盖人群更为广泛，新增将18 周岁及以上的城乡医保参保人员纳入覆盖范围，让更多老年弱势群体受益。

本研究发现，利用长期护理保险制度的补贴缓解居家或机构失能老人的照护费用压力，给其家庭减轻负担以及矛盾冲突。本研究对象居家失能老年人为广州医保，医保的门诊统筹较少，大部分医疗费用需要自费或住院以后方可享受报销，其经济压力较大。可建议医保相关部门针对享受长期护理保险补贴的失能老人的自理能力程度、精神状态及家庭经济情况予分级补贴。同时缓解失能老人及其家属心理压力，解放家属中部分年轻的劳动力回归社会。家庭支持在高龄失能老人照护需求中具有重要作用，研究显示［12］，子女提供帮助是家庭支持中相关系数最大者，提示子女是老年人家庭照护需求的主力军，家居养老、疗养将减少甚至缺乏子女的照护。如政府提倡并支持且灵活利用民营性照护机构，增加设立日间照护站，针对老年人除基本的生活娱乐照料，国内外的日间照料中心在中老年人延续性护理、慢病管理、痴呆患者的社区照顾、照顾者支持等方面有重要作用。

3.2 增强制度宣传力度，广泛普及长期护理保险制度

享受长期护理保险失能老人及照护者主要是通过社区与养老机构得知长期护理保险的施行，宣传范围与力度少，有被动获取信息的倾向，容易造成信息闭塞，不利于长期护理保险的普及，以及限制人们对长期护理保险的具体作用认识，容易被误认为类似政府相关补贴政策，不利于为将来积极推动群众购买该保险的发展方向，考虑到我国“未富先老”的基本国情—且保险业还不发达，需要政府为主导，实行强制性全民参保，但是同时也要商业保险公司作为重要参与者和补充，以满足我国不同地区居民多层次、多样化的长期护理保险需求［13］。建议政府相关负责部门可借助社区、医院、社工的力量大力宣传并加强对各大市民发起长期护理保险制度与健康知识的宣教等。

3.3 构建专业医护远程诊疗，稳固长期护理保险制度

目前长期护理保险制度暂未开通良好的网络支持平台但本研究对象的需求较为强烈。互联网与养老服务的融合，汇聚线上线下资源，精准对接需求与供给，可为失能老年人提供“点菜式”就近便捷养老服务，既创新服务模式，又培育服务新业态，改善服务体验，更好地带动养老服务。建议措施如下：①设有专门为失能老人的沟通模块，失能老人或家属可通过平台进行咨询；针对频率高的问题，可设定自动回复。②将失能老人的健康信息上传至平台，医护人员通过平台，针对失能老人的实际性需求予提供帮助。

3.4 防范长期护理保险制度漏洞风险，完善政策法规要求

长期护理保险获益者与家属申请长期护理保险成功后获益可能会导致子女过分依赖长期护理保险而不履行获益自身基本义务，甚至为享受保险待遇的失能标准而伤害老人等情况。此外，失能人员和相关定点机构有可能会做出超出道德底线的行为，如失能人员故意夸大丧失生活能力的程度来骗取保险待遇，护理机构为盈利进行不必要的检查和护理、甚至可能出现找居家老人而不管是否真正符合政策的申请等情况。另外，建议规范完善长期护理保险的申请评估、利用过程的监督及复评等相关惩罚制度，并且拟好相关法律条文，要求履行相关义务，如已死亡的疗养者继续享受长护险等。如吴阅莹等［13］提出准备阶段通过完善检查、审批流程，减少审查漏洞来防范作假风险，进行阶段主要通过建立复核、随机抽检、线上举报等方式对申请享受长期护理保险待遇的失能人员的实际情况进行掌握，最后可以通过加强对能力评定机构和申请保险待遇人员的监督和处罚力度，有严重作假行为的失能人员纳入信用黑名单等方式进行处罚。

4 结论

长期护理保险制度能较好为失能老人连接其家庭稳定劳动力和医院专业照护团队，整理医疗资源优势和家庭需求，是养老事业值得探讨的方向。享受长期护理保险失能老人及其照护者的获益包括减轻经济压力、提高居家照护技巧、缓解老人心理失能、保障出院后回归家庭和社会、解放在职照护者的生活自由、提高疗养者依从性。但居家护理员培训需人性化考虑，长期护理保险宣传力度不够，建议专业医护远程诊疗。降低享受长期护理保险的门槛，相对弱势的失能老人优先，防范长期护理保险制度漏洞风险，完善政策法规要求，增强宣传力度有利于长期护理保险的普及，以推进护理养老事业的发展。