稳定期慢性阻塞性肺疾病患者症状群、应对方式对生活质量的影响

李晓娟，王银萍，司树梅，张志梅

（1 山西医科大学护理学院，山西太原，030001；2 山西医科大学第二医院，山西太原，030001）

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）一直是主要的公共卫生问题，并且是全球第三大死亡原因［1］。目前，国内外对住院急性加重期COPD 患者重视，但对慢性稳定期COPD患者整个病程缺乏连贯性的关注。3 个或3 个以上具有联系且同时出现在同一个患者身上的症状为症状群［2］。稳定期COPD 患者由于肺部结构、功能等方面的失代偿，患者可同时存在多个不适症状［3］，相对于单一症状而言，多种症状群的同时出现是一种消极的应激源。“应激多因素作用系统理论”提出［4］，应激源可通过多种中介变量（应对方式、社会支持、认知评价）作用于个体，对患者生活质量产生影响。应对方式源于心理防御机制理论和认知行为评价理论，是指患者面对压力或特定事件时而做出的调整和适应性行为［5］，分为积极的应对方式（面对应对方式）和消极的应对方式（回避和屈服应对方式）。既往研究表明［6］，积极和消极的应对方式与稳定期COPD 患者的生活质量具有相关性；经期女性患者、乳腺癌术后化疗患者多选择消极的应对方式处理症状群且直接预测生活质量［7－8］，即应对方式和症状群均可影响患者的生活质量。目前，国内有研究者对急性加重期COPD 患者症状群影响因素进行研究［9］，尚未见稳定期COPD患者症状群的探索以及症状群、应对方式和生活质量关系的报道。本研究采用横断面研究方法了解稳定期COPD 患者症状群的分布及其困扰程度，并建立结构方程模型，探讨症状群和应对方式对生活质量的作用路径，为症状群和应对方式干预措施的制定，提高患者生活质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样方法，选取2020年7月—9月在太原市某3 所社区门诊接受治疗的稳定期COPD患者。根据结构方程模型样本量的统计方法［10］，样本量至少为观察变量的10～15 倍，本研究共有17个变量（包括8 个一般资料变量、9 个维度变量），考虑到20%无效问卷的情况，所需样本量至少应在204～306 例之间。本研究将样本量设定为256例。纳入标准：①符合慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）（2020）指南中稳定期COPD 诊断标准［11］的患者；②年龄≥40 周岁者；③具有基本的读写和阅读能力者。排除标准：①伴有严重肝肾疾病、心脑血管疾病以及其他严重并发症的患者；②精神疾病和认知功能障碍的患者。本研究通过了山西医科大学第二医院伦理委员会审批（审批号2020YX 第109 号），患者均知情同意参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料 参考相关研究［6］自行设计，包括人口学资料：性别、年龄、文化程度、居住地、婚姻情况、家庭人均月收入。疾病特征资料：患病持续时间、有无合并其他慢性病（心血管疾病、脑血管疾病、骨骼肌肉疾病、肺癌等）。

1.2.2 修订版记忆症状评估量表（revised memorial symptomassessmentscale，RMSAS）JABLONSKI 等［12］于2007年对记忆症状评估量表（memorial symptom assessment scale，MSAS）进行修订，将原量表中的32 种症状缩减为COPD 常见的19 种症状，评估患者症状有无、症状出现的频率、严重程度以及困扰程度。患者无该症状计分为0 分，出现该症状后，症状出现的频率（很少、有时、经常、一直持续）和严重程度（轻度、一般、严重、非常严重）依次采用Likert 1～4 级评分法；总分19～76 分、困扰程度（完全没有、少许、一些、颇多、非常大）依次采用Likert 0～4 级评分法，总分0～76 分。3 个维度得分越高，表示患者症状的发生率越高、严重程度和困扰程度越重。本研究该量表的Cronbach’s α 系数为0.977。

1.2.3 医学应对方式问卷（medical copy model questionnaire，MCMQ）采用沈晓红等［13］对FEIFEL等［14］编制的问卷进行汉化和修订后的MCMQ。量表包含3 个维度共20 个条目。积极的应对方式包括面对（8 个条目），消极的应对方式包括回避（7个条目）、屈服（5 个条目），其中有8 个条目为反向计分。采用Likert 1～4 级评分计分法，得分范围为20～80 分，得分越高说明患者对疾病越敏感，越有可能采取这种应对方式。本研究该量表3 个维度Cronbach’s α 系数分别为0.713、0.831 和0.724。

1.2.4 慢性阻塞性肺疾病评估测试量表（COPD assessment test，CAT）由JONES 等［15］于2009年编制，该量表由8 个条目组成，包括身体情况（咳嗽、咳痰、胸闷）、日常生活（爬坡或者爬楼活动、外出）、精神状况（精力、睡眠）内容。量表采用Likert 6级评分法，每个条目根据疾病对自身的影响程度由轻度至重度分别赋予0～5 分，得分范围为0～40分，0～10 分为轻微影响、11～20 分为中等影响、21～40 分为严重影响［16］。总分越高代表疾病对患者生活质量影响越严重。本研究该量表Cronbach’s α系数为0.891。

1.3 调查方法

本研究由2 名研究者负责调查，调查前统一培训，统一指导语，调查前向患者解释本次研究的目的、内容及注意事项，调查问卷当场发放当场收回。调查完毕对问卷进行核查，保证数据的准确性。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS22.0 软件进行统计分析，正态分布计量资料采用±S进行描述，计数资料采用频数和构成比进行描述；患者症状及其症状群困扰程度得分不符合正态分布，采用中位数和四分位数进行描述；运用探索性因子分析法中的主成分分析法及方差最大正交旋转法提取患者症状群；采用Spearman 相关性分析法分析症状群、应对方式与生活质量的相关性；采用多重线性回归分析（全进法）症状群、应对方式与生活质量的关系；采用AMOS 22.0 软件建立结构方程，并用Bootstrap 置信区间评估法验证中介效应模型［17］。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 稳定期COPD 患者一般资料

本研究共发放调查问卷256 份，剔除无效问卷22 份，回收有效问卷234 份，有效回收率为91.41%。稳定期COPD 患者一般资料见表1。

表1 稳定期COPD 患者一般资料（n=234，n/%）

2.2 稳定期COPD 患者症状发生率与症状困扰程度

稳定期COPD 患者症状发生率及困扰程度见表2。由表2 可见，患者19 种症状中症状发生率≥50%的有16 种，其中症状发生率与症状困扰程度前5 种症状依次为：气短、口干、咳嗽、精力缺乏、烦躁与难以入睡。

表2 稳定期COPD 患者症状发生率及困扰程度[n=234；n/%；分，±S；M（P25,P75）]

表2 稳定期COPD 患者症状发生率及困扰程度[n=234；n/%；分，±S；M（P25,P75）]

症状症状发生率气短口干精力缺乏咳嗽感到紧张感到悲伤烦躁担忧昏昏欲睡难以入睡感觉臃肿疼痛手脚麻木或刺痛注意力不集中盗汗性事失去兴趣/性生活困难手臂/腿部肿胀看起来不像自己皮肤改变210（89.74）207（88.46）198（84.62）202（86.32）176（75.21）166（70.94）190（81.20）169（72.22）181（77.35）178（76.07）146（62.39）158（67.52）177（75.64）189（80.77）162（69.23）86（36.75）症状困扰程度得分2.59±2.36 2.22±2.08 2.07±1.12 2.13±1.07 1.82±1.99 1.78±1.92 1.90±2.05 1.79±1.87 1.95±1.89 2.11±1.15 1.76±1.37 1.67±1.01 1.87±1.12 1.91±1.15 1.71±1.19 1.13±1.28症状困扰程度得分2.00（2.00，4.00）2.00（1.00,3.00）2.00（1.00,3.00）2.00（2.00,4.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,3.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,3.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,2.00）2.00（1.00,3.00）2.00（1.00,2.00）0（0,2.00）149（63.68）52（22.22）76（32.48）1.79±1.98 1.08±1.13 1.58±1.36 2.00（1.00,2.00）0（0,2.00）0（0,2.00）

2.3 稳定期COPD 患者症状群状况

选取症状发生率≥50%的16 种症状，运用主成分分析法及最大正交旋转法对症状困扰程度得分进行探索性因子分析，提取出主成分特征值≥1.0 的因子共3 个，KMO 值=0.901，Bartlett 检验P＜0.001，适用性检验结果提示可以采用探索性因子进行分析，3 个因子贡献率分别为49.45%、9.20%和5.43%，累积方差贡献率为64.08%。3 个症状群分别命名为呼吸道症状群、躯体症状群、情感症状群。症状群困扰程度得分、特征根、因子载荷、方差贡献率以及信度系数见表3。

表3 稳定期COPD 患者症状群状况[n=234；分，±S；M（P25,P75）]

表3 稳定期COPD 患者症状群状况[n=234；分，±S；M（P25,P75）]

症状群呼吸道症状群症状群困扰程度得分水平11.52±4.82 10.00（8.00,15.00）方差贡献率%49.45特征根9.396 Cronbach’s α 系数0.858群内症状气短口干精力缺乏咳嗽昏昏欲睡难以入睡疼痛手脚麻木或刺痛注意力不集中盗汗手臂/腿部肿胀感到紧张感到悲伤烦躁担忧感觉臃肿因子载荷0.715 0.776 0.679 0.819 0.711 0.662 0.573 0.740 0.639 0.689 0.792 0.585 0.657 0.636 0.594 0.479躯体症状群10.84±4.37 10.00（8.00,12.50）9.20 1.748 0.883情感症状群9.38±4.09 8.00（6.00,10.00）5.43 1.032 0.889总分31.73±11.85 26.00（23.50,39.50）64.08 0.936

2.4 稳定期COPD 患者生活质量与应对方式得分状况

稳定期COPD 患者生活质量与应对方式得分状况见表4。

表4 稳定期COPD 患者应对方式与生活质量得分状况（n=234；分，±S）

表4 稳定期COPD 患者应对方式与生活质量得分状况（n=234；分，±S）

注：各维度标化分=各维度实际得分/该维度理论最高分×100。

项目应对方式总分面对应对方式回避应对方式屈服应对方式生活质量总分身体状况日常活动精神状况维度条目数20理论最高分80 32 28 20 40 15 15 10 8 7 5 8 3 3 2实际得分范围20～80 8～32 7～28 5～20 0～40 0～15 0～15 0～10实际得分48.60±9.31 19.32±3.22 16.82±3.73 12.10±3.10 16.30±7.60 6.44±2.93 5.95±3.35 3.92±2.18标化分－60.38 60.07 60.50－42.93 39.67 39.20

2.5 稳定期COPD 患者症状群、应对方式与生活质量的相关性分析

稳定期COPD 患者症状群、应对方式与生活质量的相关性分析见表5。由表5 可见，症状群总分、应对方式总分、屈服应对方式与生活质量总分呈正相关（均P＜0.01）；症状群总分与应对方式总分、屈服应对方式呈正相关（均P＜0.01）。

表5 稳定期COPD 患者症状群、应对方式与生活质量的相关性分析（n=234，r）

2.6 稳定期COPD 患者症状群、应对方式对生活质量影响的多重线性回归分析

将稳定期COPD 患者的生活质量作为因变量，相关性分析中有统计学意义的变量为自变量（症状群、屈服应对方式）进行多重线性回归分析。由表6 可见，症状群和屈服应对方式进入回归方程，是COPD 患者生活质量的影响因素（均P＜0.001），共同解释稳定期COPD 患者生活质量总变异的29.90%。

表6 稳定期COPD 患者症状群、屈服应对方式对生活质量的多重线性回归分析（n=234）

2.7 稳定期COPD 患者症状群、屈服应对方式与生活质量的路径分析

为进一步探索稳定期COPD 患者症状群、屈服应对方式对生活质量的影响路径和关系效应，构建以症状群为自变量、屈服应对方式为中介变量、生活质量为效应变量的结构方程模型。通过修正指数对模型进行修正，拟合结果显示：χ2/df=2.149，RMSEA=0.076，CFI=0.983，GFI=0.968，NFI=0.969，IFI=0.983，各拟合指数均在合理范围内［10］，表明模型拟合度较好（见图1）。症状群对生活质量有直接正向效应（β=0.464，P＜0.001），症状群对屈服应对方式亦有正向效应（β=0.380，P＜0.001），并通过屈服应对方式的部分中介作用间接影响生活质量，其效应值为0.089。采用Bootstrap 置信区间估计法对屈服应对方式的中介效应进行检验（见表7），得出Z值均≥1.96，Bootstrap 置信区间均未包含0，说明屈服应对方式在症状群与生活质量之间具有部分中介效应的作用成立，中介效应占总效应的16.09%（0.089/0.553）。

表7 屈服应对方式作为稳定期COPD 患者症状群影响生活质量中介变量的效应分析（n=234）

图1 稳定期COPD 患者症状群、屈服应对方式和生活质量间的路径分析图

3 讨论

3.1 稳定期COPD 患者症状群分布状况分析

本研究结果显示，稳定期COPD 患者症状发生率与症状困扰程度前5 种症状依次为：气短、口干、咳嗽、精力缺乏、烦躁与难以入睡。19 种症状中症状发生率≥50%的有16 种，表明患者在出院后疾病管理期间，仍然出现相当多的症状，并经历着多种症状的困扰。

本研究对其症状群采用探索性因子分析法最终确定3 个症状群，分别为呼吸道症状群、躯体症状群和情感症状群。气短（发生率最高89.74%）、口干、精力缺乏、咳嗽和昏昏欲睡形成呼吸道症状群，与杨珍娇等［9］研究结果相似。气短与支气管气流受限、氧耗失衡和肺功能减退有关，可促使患者出现口干、咳嗽，进而出现精力缺乏和昏昏欲睡症状。难以入睡、疼痛、手脚麻木或刺痛、注意力不集中、盗汗和手臂/腿部肿胀形成患者躯体症状群；感到紧张、感到悲伤、烦躁、担忧和感觉臃肿形成情感症状群。COPD 因炎症介质作用，会引起局部或全身躯体症状，症状的反复发作和困扰体验程度会出现一系列的心理反应，而且两者互相影响，形成恶性循环，应引起医护人员的关注。

本研究结果显示，症状群困扰程度总分为（31.73±11.85）分，与总分64 分（16 个症状进入症状群分析）相比，处于中等水平，即3 种症状群对稳定期COPD 患者普遍造成了中等程度的困扰，COPD 患者大多感到症状带来“一些”困扰。研究表明［18－19］，较多的肺功能受损及心理负担会导致较高的症状困扰。与急性加重期COPD 比较，稳定期COPD 患者肺功能下降不明显且咳嗽、咳痰、气短等多种症状稳定或较轻，对日常生活限制小，患者心理负担相对较轻。提示，护理人员要以减轻稳定期COPD 患者多种症状、缓解和阻止肺功能下降为目的，减轻患者心理负担及多种症状群带来的困扰。

3.2 稳定期COPD 患者生活质量与应对方式状况分析

稳定期COPD 患者生活质量得分为（16.30±7.60）分，低于急性加重期COPD 患者生活质量得分（23.07±6.52）分［20］，提示稳定期COPD 患者生活质量为中等水平。研究表明［19］，症状困扰程度越重、越少参与社会交往，患者的生活质量越差。本研究中症状群困扰程度处于中度水平，对稳定期COPD 患者身体状况、爬山或爬楼梯、家务劳动能力、外出活动及睡眠和精力方面限制性小，并且患者外出活动时能够参与社交活动，维持人际关系，生活质量水平下降不明显。3 个维度中，身体状况较日常生活和精神状况差，提示持续性的肺康复是必不可少的，要以社区和家庭为单位定期进行肺康复训练，或根据患者病情的程度，为患者设计上下肢功能和呼吸肌功能的锻炼运动，进一步改善患者生活质量。

本研究结果显示，面对应对方式得分与沈晓红等［13］报道的常模得分（19.48±3.81）分基本一致，而屈服应对方式和回避应对方式得分高于常模得分（8.81±3.17）分与（14.44±2.97）分，即稳定期COPD患者较多采取消极的应对方式处理疾病，这与周阳［6］研究结果一致。当患者面对特定的内外环境要求，对认知和行为努力调整超出自身资源范畴时，会对疾病的治疗丧失信心，往往采取听天由命的屈服应对方式处理疾病［21］。既往研究表明［6，22］，屈服应对方式与患病持续时间、社会支持密切相关。本研究中患病持续时间大于6年的患者占52.99%，随着症状的迁延不愈，当患者对治疗的预后没有期望时，可能不主动寻求帮助，对疾病采取听之任之的消极应对方式。

3.3 稳定期COPD 患者症状群、应对方式与生活质量的效应分析

3.3.1 稳定期COPD 患者症状群与生活质量呈正相关 本研究结果显示，症状群对生活质量有直接正效应（β=0.464，P＜0.001）。与RHA 等［23］研究结果相同。原因可能是患者存在的呼吸道症状群、躯体症状群和情感症状群三者协同作用，影响患者对身体状况、日常生活和精神生活的自我管理。提示，护理人员应优化医院-社区-家庭的疾病管理模式，促进患者肺康复，同时注重患者情感症状群的干预。

3.3.2 屈服应对方式在稳定期COPD 患者症状群与生活质量间起中介作用 本研究结果显示，屈服应对方式不仅对生活质量有显著正效应（β=0.233，P＜0.001），还在症状群与生活质量中起部分中介作用。基于ARMSTRONG 等［24］提出的“症状体验模型理论”和姜乾金［4］提出的“应激多因素作用系统理论”，即症状群作为应激源，可通过屈服应对方式负面影响患者的生活质量。原因可能为稳定期COPD 患者多种症状群的反反复复出现会改变患者对疾病的心理防御和认知评价，当治疗没达到预期疗效时，患者希望水平下降，对疾病无可奈何，遵医行为变差，采取屈服应对方式处理疾病，进而负面影响生活质量。建议，护理人员在提高患者生活质量时，一方面要评估患者多种症状群的特点，制定针对性和个性化的干预措施应对多种症状的困扰；另一方面，要充分了解患者采取屈服应对方式行为背后的影响因素以及对疾病治疗的优先需求，以患者和家属为中心，给予教育和支持，转变患者行为认知，减少负性心理行为，提高患者治疗疾病的积极性，从而改善其生活质量。

4 结论

稳定期COPD 患者存在呼吸道症状群、躯体症状群及情感症状群。通过结构方程模型验证显示，症状群对屈服应对方式和生活质量均有直接正效应，且通过屈服应对方式对生活质量起间接正效应。提示护理人员在加强患者症状群干预的基础上，还要根据患者自身应对方式对其进行健康教育，增强其战胜疾病的信心，促使患者树立积极的应对方式面对疾病，改善生活质量。本研究为横断面研究，样本量来源于山西省太原市3 所社区医院，可能存在选择偏倚。未来，可扩大样本来源范围进一步探索，为症状群和应对方式干预措施的制定提供更充足的理论依据。