基于慢性疾病轨迹模式的护理干预对心力衰竭患者心功能、运动能力、心理状态及生活质量的影响

陈凤芹，马美玲，杨雪艳

(安徽医科大学附属宿州医院 心血管内科，安徽 宿州 234000)

心力衰竭是各种心脏疾病发展的最末阶段，发达国家心力衰竭患病率约为1.5%～2.0%，我国约有心力衰竭患者450万[1-2]，给患者、家庭、社会带来了严重负担[3]。慢性疾病轨迹模式理论是一种新型的慢性病管理方式，认为慢性疾病是一个过程呈现可演变的轨迹，在疾病不同阶段患者行为、心理、需求均会发生改变，在不同时期采用不同干预方式，可能取得较好效果。本研究拟探讨该模式在慢性心力衰竭患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样方法选取2017年3月～2019年3月在安徽医科大学附属宿州医院收治的心力衰竭患者140例，纳入标准：①符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》[4]中慢性心力衰竭的诊断标准；②意识清晰，具有听、说、读、写能力；③依从性好，对本研究知晓，签署知情同意书。排除标准：①存在精神疾病或认知障碍；②合并严重的心、肝、肾等疾病及肿瘤患者；③依从性差或中途退出研究患者。采用随机数表法将患者分为观察组(n=70)和对照组(n=70)。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组患者采用常规护理干预，包括健康教育、药物指导、日常行为指导、心理干预等，定期电话回访了解患者病情并进行针对性指导，督促患者定时复查。

1.2.2 观察组患者接受基于慢性疾病轨迹模式的护理干预，具体措施如下。

1.2.2.1 建立基于慢性疾病轨迹模式的由6名3年以上工作经验的心内科护士、1名8年工作经验的心内科医生以及1名3年工作经验的心理咨询师组成的护理小组，共同设计护理干预方式。

1.2.2.2 基于慢性疾病轨迹模式对心力衰竭患者3个时期进行不同的干预方式。①稳定期：个体未出现发病症状，本期应尽量减少患者心力衰竭危险因素，预防心力衰竭的发生，通过面对面介绍、微信沟通、制作小图册、音频、视频等多种形式介绍疾病相关知识、改变患者日常生活行为、调节患者心理，建立信心等。由营养科医生根据患者个人情况以热量84～105 kJ/(kg·d)、蛋白质0.8 g/(kg·d)设计食谱，控制食盐摄入量<5 g，每日饮水<1 500 mL；根据患者6 min步行距离制定患者运动计划，以有氧运动为主、抗阻运动为辅[5]，一般15～30 min为佳；保证每日睡眠时间≥7 h；戒烟戒酒。②发作期：个体出现医学症状而住院，此期应纠正心衰状态，去除诱因，重树信心，做好设计出院计划及延续护理方案。评估患者心功能、运动能力、钠水潴留等，根据评估结果限制患者运动及食盐、水的摄入量，同时做好并发症预防。心衰明显时限制每天能量2 512～4 187kJ、蛋白质25～30 g的低盐、高维生素、高纤维膳食；采用面对面宣教、PPT宣教等介绍心力衰竭的概念、用药依从性以及药物不良反应等；邀请案例分享，对患者及患者家属、朋友进行健康教育，为患者提供家庭和社会支持；出院前对心功能、运动能力进行重新评估，设计个性化的运动康复计划并发放个性化心力衰竭手册。③恶化期：疾病出现不可控制的恶化，患者休息时仍出现临床症状，治疗效果不佳。此期应疏导患者心理，做好急救处理。护士应及时了解并疏导患者恐慌、消极心理，帮助患者认识目前病情，介绍可能的治疗新方案如心脏机械辅助、心脏移植等，缓解患者焦虑情绪。急性发作时配合医生进行急救工作。

1.2.2.3 入户随访 每个月对患者进行上门随访，评价患者病情，了解患者生活习惯、运动康复情况、心理状态，并及时纠正不良习惯。

1.3 观察指标 干预前后对患者左心室射血分数(LVEF)、N末端B型利钠肽原(BNP)、6 min步行距离、握力、焦虑(HADS-a)[6]、抑郁(HADS-d)[6]、Herth希望量表[7]、生活质量(MLHFQ)[8]进行评估。

2 结果

2.1 患者一般临床资料比较 两组患者一般临床资料差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 患者6 min步行距离、握力、心功能比较 两组患者干预前6 min步行距离、握力、LVEF、BNP差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后6 min步行距离、握力、LVEF、BNP均分别优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组的干预效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者6 min步行距离、握力、心功能比较

2.3 患者焦虑、抑郁比较 两组患者干预前焦虑评分、抑郁评分、焦虑发生率、抑郁发生率差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后焦虑评分、抑郁评分均优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组的干预效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者焦虑、抑郁比较

2.4 患者希望水平、生活质量比较 两组患者干预前希望水平总分及各维度评分、生活质量总分及各维度评分差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者干预后希望水平总分及各维度评分、生活质量总分及各维度评分均分别优于干预前，差异有统计学意义(P<0.05)；且观察组的干预效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4、5。

表4 两组患者希望水平比较 分

3 讨论

国内外研究表明运动康复可有效改善心力衰竭患者心功能[9]。有氧运动是心力衰竭患者常用的心脏康复运动，研究显示有氧运动可提高血液含氧量，增加血管壁弹性，消除紧张焦虑情绪[10]，亦有研究显示抗阻训练在心力衰竭患者心脏康复发挥重要作用[11]。本研究根据疾病不同轨迹设计出不同的运动方案，对发作期患者限制运动，稳定后根据患者心功能重新制定康复训练方案，稳定期患者则以有氧运动为主、抗阻运动为辅进行心脏康复，发现干预后心力衰竭患者6 min步行距离、握力、LVEF、BNP高于对照组，表明基于慢性疾病轨迹模式的护理干预更加关注患者每个时期症状、身体机能的变化，根据身体机能的改变调整运动康复方案有利于患者心功能的恢复。

表5 两组患者生活质量比较 分

约30%和19%的心力衰竭患者出现焦虑、抑郁症状[12]。通常认为焦虑与冠心病患者的心脏状况及病死率相关，而冠心病与心力衰竭往往同时发生，抑郁可增加心脏预后不良的风险，增加心力衰竭患者再次住院率和病死率[13-14]。本研究查阅相关文献了解心力衰竭患者各个轨迹分期的心理变化，进行针对性的倾听、疏导、鼓励，消除患者负面情绪，建立信心，正视疾病。本研究中观察组干预后焦虑、抑郁评分低于对照组，表明基于慢性疾病轨迹模式的护理干预可降低患者的焦虑、抑郁等负面情绪，减少因焦虑、抑郁而加重病情。

研究表明希望水平可能是帮助患者克服困难、消除负面情绪、重树信心的关键[15]。本研究干预前多数心力衰竭患者处于中等希望水平，我们通过在发作期稳定患者情绪，开展多种方式健康教育帮助患者了解疾病、树立信心，在稳定期对患者进行疾病相关知识讲解使患者更加了解此疾病轨迹，及时减少危险因素，在恶化期消除患者恐慌、害怕心理，讲述可能的新治疗方式帮助患者重树希望，结果发现干预后观察组希望水平总分及各维度评分高于对照组。

MacIver等[16]提出多数心力衰竭患者生活质量下降，国外研究显示通过护士主导的疾病管理可有效提高心力衰竭自我管理能力，有助于放慢、减缓心力衰竭的进展，控制症状[17]。澳大利亚、欧洲、美国等提出建立有效的健康教育与管理模式是减少心力衰竭患者再住院的关键[18-19]。基于慢性疾病轨迹模式的护理干预在疾病发展不同时期，进行不同的干预措施，帮助患者养成良好的生活习惯，减少疾病诱因，改善患者症状，提高生活质量。

基于慢性病轨迹模式的护理根据疾病进展，针对不同时期患者不同的生理、心理状态进行针对性干预，可改善心力衰竭患者心功能，提高运动能力，减少焦虑抑郁，提高希望水平，改善生活质量，值得临床推广。