不同血液净化方法对维持性血液透析患者钙磷代谢紊乱、iPTH及营养状态的影响

许少英，李绪城，孔毓璇，唐小玲

(汕头市中心医院血液净化中心，广东 汕头 515000)

维持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者因透析时间较长，容易出现钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症、营养不良等并发症，严重影响其生活质量[1-2]。为此，临床常采用各种血液净化方法对MHD患者进行干预，而血液净化方式不同，患者治疗效果亦不相同[3]。随着近年来医学技术的大力发展，血液透析滤过[4]及血液灌流[5]技术备受医务人员关注。目前临床上关于不同血液净化方法对MHD患者钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢的影响的研究报道结果不一，且国内对其在患者营养状态的影响中的研究鲜少报道。为此，本研究探讨不同血液净化方法对MHD患者钙磷代谢紊乱、甲状旁腺素(parathyroid hormone ，iPTH)及营养状态的影响，旨在为临床治疗MHD患者提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2019年6月-2020年8月血液净化中心规律接受MHD治疗的尿毒症患者60例。纳选标准：(1)均接受6个月以上的MHD治疗，且病情相对平稳；(2)均常规使用降压药物控制血压、注射胰岛素控制血糖，同时予以补充铁剂、促红细胞生成素等治疗，以低磷饮食为基础，所用药物保持相对稳定；(3)18岁≤年龄<80 岁；(4)肝功能正常；(5)知情同意。排除标准：(1)入组患者不能规律行 MHD 治疗，依从性欠佳；(2)伴发热、感染、自身免疫性疾病及炎症者；(3)入选前1个月发生急性心血管疾病者；(4)伴恶性肿瘤及精神障碍者；(5)合并妊娠和哺乳期妇女；(6)已行甲状旁腺切除术者。本研究经伦理委员会审批同意。随机数表法将患者划为A组(普通血液透析组)、B组(血液透析+血液透析滤过组)、C组(血液透析+血液灌流组)，每组各20例。以下一般资料3组相匹配(P>0.05)，有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1A组 行普通血液透析治疗。采用Freseniu 4008 S透析机或金宝AK98透析机或贝朗dialog单泵透析机和百特14 L空心纤维透析器，透析用水为双级反渗水，透析液为碳酸氢盐透析液，透析液钙离子浓度为1.50 mmol/L，透析液流速为500 mL/min，血流速度为200～250 mL/min，低分子肝素或普通肝素抗凝，血管通路为自体动静脉内瘘，每周3次，4 h/次。

1.2.2B组 行血液透析+血液透析滤过治疗。采用Freseniu5008 S血液透析滤过机和FX80血液透析滤过器,透析液的流速为500～800 mL/min，采用后稀释法，置换液流速为80～100 mL/min，每次置换液总量为18～24 L，其余同A组。在接受每周2次血液透析的基础上，进行血液透析滤过1次/周，4 h/次。

1.2.3C组 行血液透析+血液灌流治疗。采用珠海丽珠HA130型灌流器，安装在透析器前，血流量保持在180～210 mL/min，每周1次灌流，3次血液透析，持续治疗3个月。其余同A组。

1.3 评价指标

(1)血钙、磷及iPTH代谢情况：实验前、后透析前抽血，运用全自动生化分析仪检测患者血钙、磷水平，采取化学发光免疫法检测患者iPTH水平。(2)营养状态：实验前、后透析前抽血，运用全自动生化分析仪检测患者血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血红蛋白(Hb)水平。(3)不良反应记录。

1.4 统计学处理

运用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。采取n(%)表示计数资料，不良反应对比行χ2检验；采取表示计量资料，三组比较行单因素方差分析，组间对比行t检验；以P<0.05为有差异。

2 结 果

2.1 3组钙磷及iPTH代谢情况比较

3组治疗前、后血钙水平对比差异均无统计学意义(F=1.308、1.287，P=0.282、0.285>0.05)；A组治疗后血磷比治疗前高(t=2.241，P=0.031<0.05)；B、C组治疗后血磷水平较治疗前有下降，B组存在差异(t=2.048，P=0.048<0.05)，C组没有明显差异(t=0.214，P=0.832>0.05)；A、B组治疗后血iPTH比治疗前高，C组治疗后血iPTH比治疗前低(t=2.312、2.075、4.625，P=0.026、0.045、0.000<0.05)。见表2。

2.2 3组营养状态比较

治疗前，3组ALB、PA、Hb对比均无显著差异(F=0.320、0.732、0.194，P=0.728、0.481、0.825>0.05)；A组治疗后ALB、PA、Hb比治疗前低(t=3.461、2.067、2.191，P=0.001、0.046、0.035<0.05)；B组与C组治疗后ALB、PA、Hb比治疗前差异均无统计学意义(B组：t=0.421、0.000、0.014，P=0.677、1.000、0.989>0.05；C组：t=0.297、0.395、0.245，P=0.768、0.695、0.808>0.05)；B组与C组治疗后ALB、PA、Hb比A组高(B组：t=4.300、3.689、3.472，P=0.000、0.001、0.001<0.05；C组：t=3.599、2.683、2.456，P=0.001、0.011、0.019<0.05)。见表3。

2.3 3组不良反应比较

A组、B组和C组不良反应总发生率分别为5.00%、5.00%、10.00%，3组相差异比无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 3组不良反应对比[n(%)]

3 讨 论

随着近些年血液净化技术不断改善，国内MHD患者逐渐增多，其存活时间逐渐延长，与此同时如钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进症等多种并发症亦逐渐突出[6-7]。钙磷代谢紊乱会加速MHD患者血管钙化，是其病死的独立危险因素[8]。iPTH属于内分泌激素，其主要是甲状旁腺主细胞分泌产生，具有调节人体钙磷代谢的作用[9]。据报道，机体iPTH含量上升会促使钙的吸收及磷的排泄，同时机体高iPTH亦会对破骨细胞活动产生影响[10]。另外，机体血钙含量会对iPTH分泌产生影响，低血钙会促使甲状旁腺体积增大[11]。因此，寻找有效的血液净化方式以纠正MHD患者钙磷及iPTH代谢失衡，并有助于改善其营养状况，提高生活质量。

普通血液透析以弥散原理为依据，利用透析器引入透析液和患者血液进行弥散运动以取得动态平衡，达到清除毒素的目的，而其清除率受透析膜两边物质浓度差、透析膜通透性及毒素大小的影响[12]。临床大量研究表明普通血液透析虽然可以有效清除肌酐等小分子毒素，但其在中大分子毒素方面清除效果欠佳[13-14]。血液透析滤过是血液透析+血液滤过模式，不仅可以利用弥散原理将小分子毒素清理，又能利用跨膜压压力差将大分子毒素清理，属于肾替代疗法[15]。该疗法中的滤过膜的孔隙与面积均较大，故可以清理患者血中中大分子物质，弥补血液透析的缺点，而血液透析又能弥补清理小分子物质效果欠佳的血液滤过的不足，故两者互补作用较好。彭君等[16]报道，与血液透析相比，对糖尿病肾病患者采用血液透析滤过治疗可以明显促使患者肌酐等水平下降，有效缓解患者心功能。近年来，为了弥补普通血液透析的不足之处，血液透析+血液灌流广泛应用于临床血液净化中。血液灌流主要是利用灌流器中的树脂或活性炭等吸附作用来清除血液中的毒素[17]。相关研究证实血液灌流可以减少大分子毒素蓄积，进而减轻机体炎性症状与氧化应激反应[18-19]。周进等[20]通过对70例尿毒症患者进行研究，发现血液透析+血液灌流相比单纯血液透析疗效更好，可以明显清除患者血磷、炎性介质等，减少其心脏瓣膜钙化情况。本研究中，3组治疗前、后血钙水平无明显改变，说明3组方法对血钙影响不大。A组治疗后血磷比治疗前高，iPTH的水平也比治疗前高，说明普通血液透析治疗不能很好清除血磷及iPTH，而B组与C组治疗后血磷比治疗前降低，提示血液透析滤过和血液灌流较普通血液透析能更好地清除血磷，同时血液透析滤过清除血磷效果较血液灌流强，而血液灌流清除iPTH效果最好。据翁丽娜等[21]报道，MHD患者具有较高营养不良风险，且其危险因素多样。而ALB、PA、Hb均为反映患者营养状态的重要指标，其中ALB多在肝脏中合成，其主要功能为携带血中脂肪酸，进而为机体提供营养，当血清ALB含量降低则提示机体存在营养不良；PA属于糖蛋白，由肝脏合成，其能够参与并调节甲状腺素、维生素A合成过程，其水平下降则提示机体存在营养不良；Hb为一种特殊蛋白质，主要参与红细胞内氧气运输，反映机体营养状况[22-24]。Jiang等[25]对维持性血液透析患者进行研究，发现短期每日血液透析患者治疗后ALB、PA、Hb含量更高。本研究中，A组治疗后ALB、PA、Hb比治疗前低，而B组与C组治疗后ALB、PA、Hb对比治疗前无明显改变，说明普通血液透析会加重病人营养不良发生，而血液透析+血液灌流或血液透析+血液透析滤过却不会明显影响患者营养状态，虽然血液灌流及血液滤过对中大分子物质有较好的清除效果，但却不会导致营养物质明显丢失。此外，本研究中3组患者不良反应总发生率相比无统计学差异，表明联合血液灌流或血液透析滤过并不会增加患者不良反应，安全性较高。

综上所述，对维持性血液透析患者采取普通血液透析治疗未能有效改善患者钙磷代谢紊乱、继发性甲旁亢及营养状态；而血液透析+血液透析滤过治疗能更好清除血磷；血液透析+血液灌流则具有最优清除甲状旁腺素作用；而血液透析+血液透析滤过或血液透析+血液灌流治疗不会明显影响患者营养状态。但本研究纳入对象较少，存在相应局限性，还有待进一步研究。