胸腔镜肺段切除术治疗早期NSCLC疗效及预后因素分析

李学军，王明智，刘瑞健

(广东省第二人民医院心胸外科，广东 广州 510317)

非小细胞肺癌(Non-small cell lung cancer, NSCLC)细胞分裂较缓慢、扩散转移相对较晚，预后差[1]。早中期NSCLC治疗原则为手术治疗加放疗或化疗的综合治疗方案，可获得较高的临床治愈率。但目前对不同阶段患者选择何种术式尚存在争议，相关研究指出胸腔镜肺段切除术较胸腔镜肺叶切除术对于早期NSCLC具有更好的临床疗效，能明显改善患者肺功能及生活质量[2-3]。NSCLC患者预后可能受年龄、临床分期、淋巴结转移、手术方式、吸烟史等多种因素的影响[4-5]，而胸腔镜肺段切除术在NSCLC短期及长期疗效中的影响及相关机制缺乏充足的临床数据。本研究旨在探讨胸腔镜肺段切除术治疗NSCLC后影响患者预后的多种相关因素及独立影响因素，为肺癌手术的治疗规范及提高患者远期生存率提供指导建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①参照NSCLC诊疗标准确诊为早期NSCLC[6]，并经术后病理学检查确定；②对手术耐受，且既往无肺疾病治疗史；③病情稳定，肿瘤直径<5 mm。

排除标准：①有肺部以外的其他恶性肿瘤；②入院3个月内有重大创伤史或感染史；③继发性肺肿瘤；④妊娠哺乳期妇女。

选择2018年1月至2019年12月于本院诊治的63例NSCLC患者作为研究对象，男39例，女24例；平均年龄(60.77±3.20)岁；平均体质指数(21.36±2.05)kg/m2；吸烟史42例；病理分型：鳞癌17例、腺癌41例、其他5例；病理分期：Ⅰ期31例、Ⅱ期32例；淋巴结转移22例、无淋巴结转移41例。本研究经医院伦理会批准，受试者及(或)委托人均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

第5或第6肋间腋中后线开孔观察肿瘤部位、类型、直径、有无转移、是否侵及周围血管等；主操作孔为第4肋间腋前线开孔3～5 cm，副操作孔为肩胛下开孔1.5 cm左右，进胸牵拉肺叶暴露术野，从主操作孔将超声刀伸入胸腔，按规范行解剖性肺段切除并系统性淋巴结清扫。

1.3 观察指标

①记录手术时间、术中出血量、引流管放置时间、胸腔引流量、住院时间等围手术期指标；②统计淋巴结切除总数、纵膈淋巴结切除总数；③检测术前、术后4周内第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume 1, FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、最大呼气流量(peak expiratory flow, PEF)，均测量3次后取平均值；④不良反应：记录术后4周内出现的不良反应包括肺部感染、肺不张、肺漏气、心律失常、切口感染等。⑤随访情况：随访方式为电话及门诊检查，复查标准严格遵医嘱和NSCLC术后复查标准进行，随访时间按照第1年3个月随访一次、第2年开始6个月随访1次，随访缺失事件为失访、拒绝随访、中途退出或死于与NSCLC无关的其他疾病或意外的病例，随访开始时间为纳入本研究当日，随访结束时间为患者因肿瘤复发、转移或肿瘤相关并发症而死亡或纳入本研究36个月止；统计总生存率(overall survival OS, OS)和无瘤生存率。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 围手术期指标和手术效果

手术时间98～ 299 min，平均(187.63±66.48)min；术中出血量10～200 ml，平均(76.32±22.44)ml；引流管放置时间2～7 d，平均(4.36±1.08)d；胸腔引流量300～800 ml，平均(679.23±105.47)ml；住院时间3～8 d，平均(5.76±1.30)d。淋巴结切除总数5～26个，平均(12.47±2.79)个；纵膈淋巴结切除总数4～15个，平均(9.41±3.47)个。术中所有患者未进行中转开腹或增加辅助切口。

2.2 肺功能指标

术后1、2周，患者肺功能指标FVC、FEV1、PEF低于术前(P<0.05)；术后4周，患者肺功能指标FVC、FEV1、PEF恢复，与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；见表1。

表1 手术前后肺功能指标比较

2.3 不良反应发生率

术后4周内，共发生1例肺部感染、1例肺不张、1例切口感染共3例不良反应，无肺漏气、心律失常等其他不良反应发生，不良反应率4.76%。

2.4 随访与预后

63例患者中1例于术后20个月失访，1例于术后23个月拒绝随访，排除上述2例病例，最终获得61例患者的完整随访资料，随访成功率96.83%。

61例患者中共14例死亡，累计死亡率22.95%，累计OS 77.05%，无瘤生存率68.85%(42/61)；总平均生存时间为42.02个月，95%CI(25.47, 53.05)个月。

2.5 单因素分析结果

不同性别、吸烟史、FVC、FEV1、PEF的NSCLC患者36个月OS比较，差异无统计学意义(P<0.05)；年龄、体质指数、病理分型、病理分期、淋巴结转移是NSCLC患者36个月OS的影响患者因素(P<0.05)，见表2。

1.00.80.60.40.20.0累积生存函数102030400生存时间(月)

表2 NSCLC患者生存率的单因素分析结果

2.6 多因素logistic回归分析结果

年龄、病理分型、临床分期、淋巴结转移是患者术后36个月OS降低的危险因素，其中体质指数是影响患者术后36个月OS的独立影响因素(P<0.05)，见表3。

表3 NSCLC患者生存率的多因素logistic回归分析结果

3 讨 论

外科手术是治疗早期NSCLC的首选方法，常规肺部手术对肺功能指标的影响较大，表现为术后短时间内肺功能指标FVC、FEV1、PEF异常改变。肺段切除和肺叶切除术对保留更多的正常肺组织，改善患者肺功能和长期生存具有积极作用，特别是肺段切除术较肺叶切除术具有更明显的保护肺功能的作用，有研究结果显示，术后1个月肺段切除术患者的肺功能指标可恢复到术前水平[7]。既往报道显示，年龄较大、肺功能较差而无法耐受肺叶切除术的患者具有肺段切除术适应证，且术后并发症率发生率较低[8-9]。肺段切除手术可直接切除瘤体组织，尽可能地保留更多的正常肺组织，恢复更快，预后佳[10]。

本研究采用了双孔全胸腔镜下肺段切除手术，结果显示，术后2周患者肺功能指标得到恢复，术后4周肺功能已恢复到术前；3例年龄较大(年龄>65岁)且无法耐受肺叶切除术的患者也能顺利完成肺段切除手术，恢复良好，术后5 d顺利出院。

既往报道显示，年龄、临床病理分期、淋巴结转移是NSCLC患者3年生存率的独立影响因素[11]；本研究中，年龄、体质指数、病理分型、病理分期、淋巴结转移是影响患者术后36个月OS的独立影响因素，这与既往报道结果基本符合[12]。随着年龄增长生存率更低的原因主要包括以下3个方面：一是老年人常罹患多种疾病，免疫功能降低、抵抗力差、对应激抵御能力减弱；二是老年人认知功能减退，对疾病接受能力较慢，对术后定期随访和治疗往往不重视；三是随着年龄增长体质指数呈降低趋势，过低的体质指数可直接导致免疫力下降，增加患病可能性。本研究结果显示，年龄≥65.23岁、体质指数≤16.20 kg/m2是术后患者OS降低的高危因素，进一步说明年龄和体质指数均可影响患者送生存率。目前普遍认为，NSCLC病情进展和死亡与肿瘤侵犯、肿瘤位置、肿瘤分期、肿瘤淋巴结转移等因素相关[4-5]。临床分期较晚、病理分期较高的患者，肿瘤直径大、侵袭范围广，肺段切除术对大直径肿瘤的清除能力弱，术后由于肿瘤发生侵袭和转移，影响生存和预后。

综上所述，胸腔镜肺段切除术治疗早期NSCLC的疗效和安全性均较高，可迅速恢复术后肺功能指标，3年生存率高；年龄、体质指数、病理分型、临床分期、淋巴结转移是患者术后3年生存率的危险因素，应对高危因素患者加强关注，以期最大限度提高其生存率。