宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后复发与临床特征及雌孕激素受体的相关性分析

杨冬，王丽峰，张颖

(广东省廉江市人民医院妇科，广东 廉江 524499)

子宫内膜息肉(endometrial polypectomy，EP)是一种常见的妇科疾病，35岁以上妇女是多发群体[1]。EP可引起女性月经不调、经量过大、月经前后出血等，也是引发子宫异常出血的重要原因之一，可能导致患者贫血，严重影响女性工作和生活[2-3]。传统治疗方式是刮宫术，因其可能造成正常子宫内膜损伤且目的性差，已经逐渐被其他技术取代。目前，临床治疗常采用宫腔镜下EP切除术，与传统刮宫术相比，该术具有高精度、不伤及正常组织、切除彻底等优势[4-5]，但术后仍有复发，复发率随着时间的推移还会逐渐上升。目前，宫腔镜下EP切除术后复发原因尚无定论。本研究将2018年1月至2020年1月本院收治的180例宫腔镜下EP切除术后复发患者作为研究对象，对患者临床特征及相关实验室指标进行观察，期望找出复发危险因素，为临床防治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1纳入标准 (1)EP诊断标准参考《第17届国际妇产科联盟年会会议纪要第2部分--腹腔镜及宫腔镜技术的应用》[6]；(2)符合宫腔镜下EP切除术手术指征；(3)有子宫异常出血、经期不调等症状；(4)患者及其家属均对本研究知情并签署知情同意书。

1.1.2排除标准 (1)凝血功能障碍；(2)心、肺、肝、肾等器官功能障碍；(3)有精神或心理疾病难以配合研究；(4)近半年有生育意愿。

本组患者180例，患者年龄26～49岁，平均(42.65±5.97)岁；病程1个月至3年，平均(1.32±0.29)年；体质量指数(BMI)18～27kg/m2，平均(22.58±2.17)kg/m2；绝经72例、未绝经108例；高血压56例、糖尿病18例、子宫内膜炎17例。所有患者行宫腔镜下EP切除术，随访半年，根据患者是否复发将其分为复发组(29例)和未复发组(151例)。本研究经医院伦理委员会审批。

1.2 研究方法

收集患者临床资料，实验室指标均于入院即刻检测，包括年龄、病程、是否绝经、BMI、产次、息肉大小、息肉数量、高血压、糖尿病、子宫内膜炎、术后药物治疗方式；治疗前和治疗后1个月检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-6(IL-6)表达水平；统计孕激素受体(PR)和雌激素受体(ER)阳性率，雌孕激素受体检测均在月经周期外，使用免疫组化法进行检测，观察切片时随机选取5个视野并计算阳性细胞率，阳性细胞率为1%～25%时判断为(+)；阳性细胞率为26%～50%时判断为(++)；阳性细胞率为51%～75%时判断为(+++)；阳性细胞率为76%～100%时判断为(++++)。

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 宫腔镜下EP切除术后复发的单因素分析结果

单因素分析结果显示，与未复发组相比，复发组BMI≥24 kg/m2、有子宫内膜炎、手术后使用屈螺酮炔雌醇片治疗、PR阳性率1%～51%和ER阳性率在51%～100%的患者较多，复发组△TNF-α、△IL-6水平均高于未复发组(P<0.05)；两组年龄、病程、绝经情况、产次、息肉大小、息肉数量、高血压、糖尿病等比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 TNF-α、IL-6预测宫腔镜下EP切除术后复发的ROC分析

ROC分析结果显示，TNF-α、IL-6预测宫腔镜下EP切除术后复发的曲线下面积分别为0.862、0.822，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2，图1。

表2 TNF-α、IL-6预测宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后复发的ROC分析结果

1.00.80.60.40.20.0敏感度0.00.20.40.60.81.01-特异性ROC曲线TNF-αIL-6参考线曲线源

2.3 宫腔镜下EP切除术后复发多因素Logistic回归性分析结果

将有差异的变量纳入Logistic回归分析模型并进行量化赋值，见表3。结果显示，肥胖、有子宫内膜炎、子宫内膜息肉组织中ER高表达和PR低表达、△TNF-α≥23.096 ng/L和△IL-6≥97.329 ng/L是宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后复发的危险因素(P<0.05)。术后使用左炔诺孕酮宫内节育系统能降低EP复发率(P<0.05)。见表4。

表3 量化赋值表

表4 宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后复发的多因素Logistic回归性分析结果

3 讨 论

近年来，我国EP发病率呈逐年上升趋势，尤其在育龄期、绝经前后发病率较高，患者多出现经期紊乱、经量大等症状，也可能出现排卵期异常出血甚至不孕[7-8]。宫腔镜下EP切除术是主要的治疗方式之一，清除效果较好，但术后存在复发可能。有学者认为，EP可能与细胞增殖凋亡出现异常相关，也可能与子宫内膜中ER和PR失衡有关[9-10]。本研究通过分析宫腔镜下EP切除术后复发患者的临床特征及相关实验室指标，旨在研究导致EP复发的相关危险因素。

本研究结果显示，与未复发组相比，复发组BMI≥24 kg/m2、有子宫内膜炎、手术后使用屈螺酮炔雌醇片治疗、PR阳性率1%～51%和ER阳性率在51%～100%的患者较多，复发组△TNF-α、△IL-6水平均高于未复发组，上述结果提示，肥胖、有子宫内膜炎、子宫内膜息肉组织中ER高表达和PR低表达、TNF-α和IL-6表达水平高是宫腔镜下EP切除术后复发的危险因素，且术后使用左炔诺孕酮宫内节育系统较屈螺酮炔雌醇片抑制EP复发的效果更好。分析其原因：①绝经前且BMI正常范围内的EP患者，雌激素主要来自卵巢，而绝经后雌激素主要来自周围组织，尤其是脂肪[11]。有研究表明，芳香酶是合成脂肪中雌激素的主要中介物，芳香酶可促进雄激素向雌激素转变，形成雌激素高表达环境，促使子宫内膜息肉恶化甚至复发[12]。②炎性刺激是EP发病的重要原因，使用宫内节育器、患有子宫内膜结核或子宫内膜炎都可能导致EP发病率增高[13]。③ER和PR在子宫内膜中广泛分布，雌激素可促进子宫内膜增生，同时，在雌激素作用下，孕激素可促进子宫内膜从增生期向分泌期转变，促使子宫内膜呈周期性脱落[14]。EP患者ER和PR表达不平衡，ER高表达时，雌激素能促进子宫内膜过度增生，而此时EP患者的PR呈低表达，子宫内膜脱落不完全，进而导致局部组织增生异常，形成息肉[15]。本研究中复发组患者多呈现ER高表达，PR低表达。④TNF-α表达水平高时，对白介素-4、白三烯和IL-6等炎症因子有介导作用，对C反应蛋白的合成具有促进作用，从而导致炎症反应增强、炎性细胞浸润性增强导致局部受损[16-17]。△TNF-α≥23.096 ng/L和△IL-6≥97.329 ng/L时预测价值最好。⑤术后使用屈螺酮炔雌醇片治疗，有利于子宫内膜修复，对于子宫内膜增生有一定抑制作用，能够减少出血时间和出血量，降低EP复发率。但与左炔诺孕酮宫内节育系统相比，屈螺酮炔雌醇片仍有明显弊端，如口服该药物后宫腔内药物浓度不均，停药后短期内EP复发率较高[18]；而左炔诺孕酮宫内节育系统在宫腔内药物浓度更高且药效相对更加稳定，控制EP复发的效果更好。

综上所述，肥胖、有子宫内膜炎、息肉组织ER高表达和PR低表达、△TNF-α≥23.096 ng/L和△IL-6≥97.239 ng/L是宫腔镜下EP切除术后复发的危险因素，应予以密切关注。