奥曲肽联合艾司奥美拉唑治疗非静脉曲张性上消化道出血的疗效观察

叶依霞，司徒树标，倪东升

(广州市荔湾中心医院消化内科，广东 广州 510000)

非静脉曲张性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB)是上消化道出血的常见原因，是临床常见的急重症之一，死亡率高达2.5%～10.0%[1]。早期迅速止血、控制继续出血和降低再出血率是NVUGIB治疗的关键。2018年我国更新了NVUGIB诊治指南，仍强调升高胃内PH值并维持PH>6是止血的关键，推荐使用大剂量质子泵抑制剂(proton pump inhibitor ，PPI)治疗[2]。目前采用生长抑素类似物联合PPI标准疗法治疗NVUGIB的相关临床研究不多，本研究通过观察奥曲肽联合艾司奥美拉唑治疗NVUGIB的疗效，旨在为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2020年2月在我院消化内科住院治疗的78例非静脉曲张性上消化道出血患者作为研究对象，按照随机数字表法分为联合组(n=39)和对照组(n=39)。联合组男25例，女14例，平均年龄(53.03±7.84)岁；对照组男23例，女16例，平均年龄(52.92±9.03)岁。患者均有不同程度的黑便或呕血，且通过胃镜排除静脉曲张性上消化道出血。两组患者性别、年龄等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

均给予补液等对症支持治疗，视病情需要部分患者给予输血、内镜下止血等治疗。对照组：艾司奥美拉唑80 mg静脉推注后，以8 mg/h静脉维持治疗。联合组：在对照组基础上，加用100 μg奥曲肽静脉推注后，以25 μg/h静脉维持治疗。

1.3 疗效评定标准

止血评定标准： 显效：在24 h内止血且无再出血现象者；有效：在24～72 h内止血且无再出血现象者；无效：在 72 h后出血仍未停止者。

出血停止标准：无继续呕血、排黑便或血便，血常规提示血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容稳定，无持续下降或通过内镜观察无活动性出血。

再出血的定义：止血后72 h内再发新鲜的呕血或在鼻胃管中有新鲜血液抽出，新发黑便或便血并伴有复发性出血的证据(血红蛋白下降≥20 g/L)或通过内镜观察到活动性出血。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组疗效比较

联合组显效25例、有效12例、无效2例；对照组显效19例、有效12例、无效8例；联合组治疗后总有效率为94.9%，高于对照组79.5%(χ2=4.076，P=0.043)。

2.2 两组止血情况比较

两组患者在24 h内止血率无差异(P>0.05)；联合组48 h内止血率高于对照组(P<0.05)；联合组平均止血时间、再出血率、平均住院天数均低于对照组(P<0.05)。见表1。

2.3 两组患者不良反应比较

两组患者治疗后均未观察到转氨酶异常、低血糖、坏死性肠炎、口干、腹胀、腹泻、头疼等不良反应的发生。

3 讨 论

NVUGIB是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管、胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾病引起的出血，占上消化道出血中的大部分。尽管近年来消化道溃疡的发病率有所下降，上消化道出血内镜治疗也取得较大进展，但报道显示，与NVUGIB相关的死亡率仍高达2.5%～10.0%[1]。对出血时间在24 h内的NVUGIB患者，建议早期内镜治疗，以减少再出血和因出血最终需要手术治疗的发生率，降低死亡率[3-4]，除内镜治疗外，还建议静脉使用PPI治疗，现已证实使用80 mg PPI静脉推注然后以8 mg / h持续静脉维持，可降低再出血率、死亡率和手术需求的风险[2,4-6]。但是，即使采用了上述标准化治疗，高危患者再出血率也高达35%，手术需求和死亡风险明显增加[4]。最近研究表明，即使静脉使用高剂量PPI也可能不足以维持胃内PH>6[7-8]，因此需要探索更多可与内镜治疗和PPI联合改善NVUGIB结局的方法。

奥曲肽是一种生长抑素类似物，理论上奥曲肽具有强大的胃抗分泌特性，可抑制胃酸和胆汁的基础分泌，可通过细胞壁的受体直接抑制酸分泌，通过减少胃泌素的释放间接抑制胃酸的分泌，同时还可降低内脏血流量和肠动力[8; 9]。有研究证明奥曲肽可治疗静脉曲张性上消化道出血，降低胃十二指肠血流量，抑制胃酸、胃泌素和胃蛋白酶分泌，同时刺激粘液产生。抑制胃蛋白酶分泌并保持胃内pH值>6，有利于血小板聚集、凝血和纤维蛋白凝块形成，促进止血和溃疡愈合[10-12]。Avgerinos 等[9]研究表明，生长抑素在注射后前12 h内维持高胃PH值比泮托拉唑更有效，有利于提高止血效率。尽管奥曲肽在NVUGIB治疗中具有理论依据且不良反应少，但由于相关临床研究尚少且成本高昂，因此在NVUGIB的临床实践中并未常规使用[4,11]。当前NVUGIB诊治指南中没有把奥曲肽确定为治疗NVUGIB的药物[2]。

目前有研究表明，奥曲肽对需要延迟内镜检查、等待手术、有手术禁忌的高风险出血患者有效[4,13-14]。Imperiale等[13]在一项包含14个随机对照试验,共纳入1 829例患者的meta分析中，比较了生长抑素或奥曲肽与H2受体拮抗剂或安慰剂治疗急性NVUGIB的情况，结果也表明，生长抑素可控制活动性出血，降低消化性溃疡所致持续出血风险，患者手术需求更低。但Choi等[15]研究认为，使用生长抑素治疗NVUGIB并不能使患者获益。Nikolopoulou等[16]发现，奥曲肽对NVUGIB患者死亡率的影响无统计学意义，但年龄可作为预测死亡率的一个显著因素，所有死亡病例都发生在接受手术且存在其他基础疾病的患者。Choi等[15]也报告，大多数死亡病例发生在再出血患者中。

本研究比较了奥曲肽联合艾司奥美拉唑与单用艾司奥美拉唑在治疗NVUGIB中疗效差异，结果显示，联合组总有效率94.9%，高于对照组的79.5%；联合组48 h内的止血率、平均止血时间、再出血率和平均住院天数均优于对照组；两组患者均未观察到转氨酶异常、低血糖、腹胀等不良反应，考虑可能与奥曲肽本身药物安全性高，不良反应相对少见且由于本研究为单中心研究，样本量偏小有关。此外，本研究无死亡病例，可能与入选病例年龄相对较小且无合并严重基础疾病有关。

综上所述，奥曲肽联合艾司奥美拉唑在治疗NVUGIB中具有良好的效果和安全性，对提高止血率疗效明确，可减少再出血率，缩短出血时间和住院时间，可以尝试在临床中应用。本研究仍存在不足之处，作为单中心研究，由于样本量偏少，且未能将NVUGIB患者按病情严重程度进行分组，不同研究对象存在的个体差异可能会导致最终结果存在一定的偏倚。此外，本研究中未观察使用奥曲肽后对胃内PH值和内脏血流的影响情况，下一步还需要更大样本的随机对照研究以明确奥曲肽联合艾司奥美拉唑在治疗NVUGIB中的疗效。