臂丛神经阻滞下地佐辛联合氟比洛芬酯对上肢骨科手术患者单一地佐辛静脉PCA效应的影响

江琦，杨进辉，吴宝华，陈宇，张思甜，辛典，周丽华

(广州市正骨医院麻醉科，广东 广州 510045)

骨科上肢手术疼痛剧烈，单纯以阿片类药物为主的静脉镇痛泵镇痛效果有限，80% 以上的患者有明显术后疼痛[1]。目前，多模式镇痛方案主要是通过合理配伍不同机制的镇痛药物，优化围麻醉期的镇痛效果，减少阿片类药物的大量使用，有效降低药物的不良反应[2]。如何配伍多模式镇痛方案获得最佳效果是麻醉医生一直追求的目标。本研究对骨科上肢手术患者采用单次小剂量地佐辛联合氟比洛芬酯进行辅助镇痛，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

(1)纳入标准：ASAΙ或Ⅱ级；年龄18～62岁；骨科上肢手术时间少于2 h；意识清楚，能使用视觉模拟评分(VAS)。(2)排除标准：高血压或糖尿病；肝肾功能不全者；消化道出血；对阿片类药物过敏者。

选取2019年4-8月我院收治的符合上述标准的60例上肢骨科手术患者作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组各30例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉和镇痛方法

术前用药为盐酸戊乙奎醚0.5 mg。入室常规监测生命体征，静脉滴注复方电解质5 ml·kg-1·h-1。面罩给氧1.5 L/min。所有患者在超声联合神经刺激器双重引导下行肌间沟入路臂丛或锁骨上入路臂丛阻滞，注射局麻药0.5%罗哌卡因25 mL。DF组在手术结束前15 min缓慢静注地佐辛2 mg+氟比洛芬酯50 mg，F组则在手术结束前15 min缓慢静注单一氟比洛芬酯50 mg。两组均在手术结束前静注托烷司琼4.48 mg预防恶心呕吐，然后将地佐辛40 mg稀释至100 mL生理盐水持续静脉泵注48 h，背景剂量2.0 ml/h，冲击剂量2.0 mL，锁定时间20 min。

1.3 观察指标

(1)术后2 h(T1)、4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)和24 h(T5)静息疼痛强度，疼痛评分采用视觉模拟评分(VAS)：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；>7分则静注地佐辛3mg；(2)术后4 h(T2)、6 h(T3)、12 h(T4)PCA有效按压次数和总按压次数；(4)观察恶心、呕吐、头晕、头痛、瘙痒、尿潴留、胃痛等不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结 果

两组患者年龄、性别、体质量、身高、手术侧及手术时间等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

与F组比较，DF组T2、T3静息VAS评分明显降低(P<0.05)，两组T1、T4、T5VAS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。与F组比较，DF组T2、T3、T4PCA有效按压次数和总按压次数明显偏少(P<0.01)，见表3。DF组出现1例头晕、1例尿潴留；F组出现1例尿潴留。

表3 两组患者术后不同时相点PCA有效按压次数和总按压次数的比较次)

3 讨 论

骨科手术疼痛剧烈，术后急性疼痛镇痛不足易造成不良后果[3]。地佐辛是阿片类受体激动-拮抗剂，镇痛效果较强，呼吸抑制程度低[4]，但单独使用地佐辛，对于重度疼痛单镇痛效果仍不理想[5]。而且该药物的特性具有“天花板效应”[6]，容易产生阿片类药物的副作用。国内有学者对地佐辛近年来在预防性镇痛、术后镇痛等方面进行了深入阐述，为临床应用提供了相关依据[7-8]。有研究表明，联合应用不同机制的药物或不同镇痛技术是解决急性疼痛的主要手段[9]，多模式镇痛用于老年髋部骨折手术，能减少创伤产生的炎症因子对机体的不利影响[10]。作为非阿片类的非甾体类抗炎镇痛药，氟比洛芬酯单独应用于手术并不能发挥良好的镇痛作用，但对骨关节、软组织的损伤有良好效应[11]。以往研究者认为，地佐辛是一种部分μ受体激动剂、κ受体拮抗剂，最新研究表明，地佐辛还是去甲肾上腺素再摄取抑制剂，具有抑制5-羟色胺重吸收的作用[12-13]。唐莉等[14]对创伤性休克患者抢救成功后行地佐辛术后静脉镇痛，患者肾上腺素、去甲肾上腺素等应激指标均低于对照组。还有研究显示，地佐辛与氟比洛芬酯联合用药对减轻运动痛的效果也较为理想[15]。

本研究在手术结束前注射小剂量地佐辛联合氟比洛芬酯，患者术后4、6 h静息VAS评分，4、6、12 hPCA有效按压次数和总按压次数均低于对照组，进一步证实小剂量地佐辛联合氟比洛芬酯在骨科上肢手术后引起的急性疼痛中可以发挥良好的镇痛效果。术后两组患者均有1例发生尿潴留，说明无论是地佐辛单次注射还是持续泵注都有可能产生阿片类药物的副作用。需要注意的是，本研究只是注射固定剂量的氟比洛芬酯，并没进行药物剂量关系实验，也并没有剔除地佐辛静脉泵的影响，未对运动痛的效果比较，这些不足均需要进一步进行深入探讨。