有残余肾功能患者每周2次和3次血液透析对残余肾功能保护作用的临床观察

张育安，陈波*，吴成云

(1.云南省第三人民医院肾病科，昆明 650011; 2.云南省中医医院滇池院区急诊科，昆明 650011)

血液透析是我国治疗终末期肾脏病(ESRD)的主要方式，据相关数据显示[1]相当大比例的ESRD患者在进入规律血液透析时有相当程度的残余肾功能(RRF)。患者进入透析后开始每周3次的“全剂量”治疗，自身的RRF被忽略。研究证实低水平的RRF也能产生内源性维生素D和红细胞生成素，清除尿毒症毒素，提供液体和电解质平衡，并与更好的生活质量指标和生存益处相关[1]。透析时超滤导致肾脏缺血、血管通路感染和透析膜的不相容性等因素和RRF下降有关[2]。假设每周两次的血液透析能减少患者暴露于上述导致RRF降低的危险因素，从而使RRF得到保护。基于此我们通过前瞻性队列研究，比较有RRF的血透患者每周2次和每周3次血液透析对RRF、死亡率和住院率的影响。以期给临床制定个体化的透析处方提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年1月至2019年12月在云南省第三人民医院血液净化中心治疗的尿毒症患者为研究对象。纳入标准：①残余肾功能≥2 mL/min；②糖尿病肾病eGFR<15 mL/min/1.73 m2，非糖尿病肾病eGFR<10 mL/min/1.73 m2；③24 h尿量≥800 mL;④确诊为慢性肾功能衰竭，尿毒症期，有血液透析治疗指征；⑤临床资料完整；⑥患者签署知情同意书。排除标准：①原发病为血液病、自身免疫性疾病；②长期服用非甾体类抗炎药物;③活动性结核、肿瘤。本研究得到医院伦理委员会批准。经过筛选纳入212例，随机分为对照组102例和观察组110例。

1.2 治疗方法

两组患者均予饮食宣教、控制血压血糖，纠正贫血和降血磷等治疗。对照组每周血液透析3次，观察组每周透析2次。透析方法：每次4 h，每月1次血液灌流和1次血液透析滤过。HD：透析器为费森尤斯FX10(膜面积1.8 m2)，超滤系数为14 mL/(mL/h·mmHg)。HDF：透析滤过器为费森尤斯FX80(膜面积1.8 m2)，超滤系数为59 mL/(ml/h·mmHg)，HDF模式为后稀释，置换液流量为20～25 L(根据超滤率及血流量调整)。HP：灌流器为健帆HA130，使用时和FX10透析器串联，血流量为200 mL/min，治疗2 h下灌流器。透析通路为自体/人工血管动静脉内瘘(AVF/AVG)或心中静脉导管(CVC)。

1.3 观察指标

(1)一般资料：年龄、性别，原发病、血压和血管通路等临床特征；(2)基线时和各随访点的指标：①RRF及透析充分性：估算的肾小球滤过率(eGFR)、RRF、单室Kt/V(spKt/V)和残肾Kt/V(renal Kt/V)；②水平衡指标：干体重、24 h尿量、周每次平均超滤量和净液体平衡(透析后体重减去干重)；③化验指标：血红蛋白、血白蛋白、血钾和血磷；(3)住院率和死亡率；(4)卫生经济学。

1.4 计算公式

①eGFR用简化的MDRD公式计算；②RRF=(肾BUN清除率+肾Scr清除率)/2,肾BUN清除率=(尿BUN浓度/血BUN浓度)×24尿量/1 440 mL,肾Scr清除率=(尿Scr浓度/血Scr浓度)×24尿量/1 440 mL；③spKt/V=In(R-0.08×t)+(4-3.5R)×UF/w)；④残肾Kt/V=24 h尿BUN总量(mmol)/[血BUN浓度(mmol)×Vt(L)]，尿素分布容积(Vt)=体重×58%。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者基线时的临床资料比较

年龄、性别、血压、原发病和血管通路比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线时的临床资料比较

2.2 两组患者RRF及透析充分性比较

基线时两组患者的eGFR、RRF、残肾Kt/V和spKt/V比较均差异无统计学意义(P>0.05)；12个月和24个月随访时观察组的eGFR、RRF和残肾Kt/V显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组的RRF在12个月时下降最明显。观察组的spKt/V低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。在所有随访点，观察组患者的总Kt/V(残肾Kt/V加spKt/V)大于对照组的总Kt/V，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者残余肾功能及透析充分性比较

2.3 两组患者水平衡指标比较

各随访点，两组患者之间的干重无差异(P>0.05)。观察组的周每次平均超滤量显著低于对照组，而且这一组的24 h尿量比对照组大，差异均有统计学意义(P<0.05)。在基线时，两组之间的净液体平衡没有差异，但是随后的随访点观察组的净液体平衡明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者水平衡指标比较

2.4 两组患者化验指标比较

在整个随访期间，血红蛋白水平、血清白蛋白、钾和血磷水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者生化指标比较

2.5 两组患者治疗期间死亡率和住院率比较

观察期间，对照组6人(5.88%)失访，8人(7.84%)死亡，观察组5人(4.54%)失访，6人(5.45%)死亡。用COX回归分析两组生存时间，卡方值为0.102，P值0.750，两组的死亡率比较差异无统计学意义。见图1。每个季度(3个月)比较一次两组患者的住院率，3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月和24月的住院率分别是：8.82%vs10.00%，7.84%vs6.36%,11.76%vs7.27%,9.8%vs11.81%,13.72%vs10.00%,14.70%vs11.81%,6.86%vs10.90%,11.76%vs7.27%。见图2。对照组和观察组的总住院率分别是85.29%和75.45%，进行卡方检验，卡方值为3.225，P=0.073，差异无统计学意义。观察期间我们没有发现每周透析2次的组有更高的心力衰竭或液体超负荷住院率。

生存率1005000510152025对照组观察组生存月数

20151050对照组观察组住院百分率/%3m6m12m18m24m

2.6 两组患者卫生经济学比较

2.6.1直接医疗费用 血液透析(HD，520元/次)：对照组62 400元/年，观察组37 440元/年，观察组比对照组每年少24 960元。因HDF和HP两组均为每月1次，比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.6.2非直接医疗费用 观察组每年比对照组少透析48次，节省了患方家庭陪护费和交通费，节省院方人力等资源。

3 讨 论

原生肾脏具有透析无法复制的功能，可通过分泌去除溶质[3]，RRF已被证明有助于透析患者的整体健康，包括改善生存率、更好的营养和减少炎症[4]。与接受腹膜透析的患者相比，RRF在血液透析患者中的重要性相对较少被重视，而且在血液透析开始时大多被忽视，有报道RRF在血液透析开始后下降更快[5]。最近一些研究称每周2次血液透析有保护患者RRF的优势[6-7]。2006版KDOQI指南推荐对有大量RRF的患者(肾尿素清除率Kr>3 mL/min)，每周透析2次[8]。目前国内因为缺乏对每周两次和每周3次透析进行比较，限制了透析室医生制定每周2次血液透析的处方，所以我们开展这个研究是有必要的。

本研究中，观察组与对照组相比具有更高的eGFR和RRF保留率，及更高的残肾Kt/V，且两组的总Kt/V相似。观察组的24小时尿量高于对照组，周每次平均超滤量低于对照组。观察组肾功能保存有更持久，可能归因于患者有较多的尿量，透析超滤减少，避免了低血压造成肾血流减少、肾缺血，进而导致RKF丧失的不良后果。史应进等报道防治透析时低血压有助于保护RRF[9]。相关研究也证实每周进行两次而不是3次透析可以更好地保留RRF[10-11]。观察组患者的净液体平衡较低，得益于较高的尿量。观察组显示RRF能有效地避免患者因低透析频率可能出现的容量超载。相比之下，对照组虽然每周透析3次，但仍需要大量的液体超滤量。

两组患者血钾和血磷水平比较无差异。相关研究也证实有大量RRF的患者中，每周2次透析时不大可能出现如氮血症和电解质紊乱(高钾血症、高钙血症和高磷血症等)，同时此类患者也是每周2次透析的最佳适应人群[12]。Hb和ALB指标两组无差异，我们推测RRF能较好地清除尿毒症毒素从而保持患者营养状况良好，Sheldon等[3]发现有RRF的患者每周2次血液透析可以很好地控制血浆分泌性溶质(马尿酸盐、苯乙酰谷氨酰胺、硫酸吲哚酚和硫酸对甲酚等)浓度。

随访期内两组的死亡率和住院率比较无差异，结果和大多数研究吻合。在上海仁济医院[13]的研究中纳入了1265名透析患者，有RRF的123名和190名患者分别接受了每周2次透析和每周3次透析，无RRF的133名和719名患者分别接受了每周2次透析和每周3次透析，在2.5年的时间里，每周透析2次和每周3次透析的患者平均存活时间和住院率相似。国外Obi[14]和Bieber[15]等研究也表明有RRF的患者每周2次透析和每周3次透析的平均生存时间相似。RRF降低是血液透析患者死亡的危险因素，因为RRF下降后增加了钠和水负担，导致左心室肥厚、高血压甚至心衰。较高的透析间期体重获得量占干体重的百分数(IDWG≥5%)和较高的超滤率(≥10 mL·h-1·kg-1)与较高的死亡风险相关[16]。本研究中观察组死亡率不高于对照组可能是RRF的贡献。两组的住院率相似，未发现观察组有更高的心衰事件。卫生经济学角度，观察组节约了每周1次透析治疗费用、减少了患方往返透析室的次数，提高了患者生活满意度。

目前，由于经济上的限制，一些发展中国家，特别是亚洲和非洲，每周2次的透析被普遍采用[17,19]。我们国家面临终末期肾病患者人数不断增加，一些地区严重资源限制。我们的研究为单中心且样本量少，结论有一定局限性。对于每周2次透析和RRF保护的问题需要国内开展多中心随机对照试验，以评估每周2次透析对保护RRF、死亡率、健康相关的生活质量和其他长期结果的影响。

综上所述，有RRF的尿毒症患者采用每周2次透析的初始处方具有保护RRF、防止透析间期体重过度增加和节省费用等优势。然而该方案不适合所有尿毒症患者，我们要定期评价RRF，随着RRF下降，逐渐过渡到每周3次的治疗。总之我们需要根据患者的RRF变化制定出个体化血液透析方案。