临床病理住院医生规范化培训的探索与实践

付欣鸽，何萍，秦积龙，李广秋，姜桔红

(1 广州医科大学附属第一医院病理科，广东 广州 510120；2广州医科大学附属第一医院，广州呼吸健康研究院呼吸疾病国家重点实验室/国家呼吸系统疾病临床医学研究中心，广东 广州 510120)

病理学是连接基础医学与临床医学的桥梁学科，病理诊断作为诊断金标准，可谓疾病诊疗、预后评估提供科学依据。临床病理医生发挥着举足轻重的作用，其诊断水平关系到医院整体诊疗水平。目前，我国病理医生人数严重匮乏且诊断水平参差不齐，严重制约了病理学科的发展，培养高素质诊断的病理医生刻不容缓。

住院医师规范化培训是培养病理专业医师的一个重要阶段，也是完善毕业后继续医学教育的重要组成部分。我院自2016年7月开始承担临床病理住院医师规范化培训任务，通过不断实践与创新，逐步建立了规范化的培训体系，取得较为显著的培养成效。现就我院开展临床病理住院医师规范化培训的经验与方法报道如下。

1 导师负责制

规范化培训的住院医师(简称规培医生)初入科时基础理论知识较薄弱，知识面窄，临床实践、创新思维及科研能力存在明显不足。我院出台了导师负责制度，给每位规培医生选择带教导师，实施轮转式的导师带教模式，不同亚专科的导师负责培训规培医生，并定期更换带教导师，这样有助于其接受各专业系统培训[1,2]。

首先，责任导师选择高年资中级及以上职称，具备丰富教育心理学知识和先进教学理念、教学方法，具有扎实的理论知识及授课经历的医生担任，导师还要不断地学习本专业新的理论知识，如WHO各系统病理学的更新内容，包括第五版WHO乳腺肿瘤、2020年版消化系统的更新内容等。

其次，责任导师要具有丰富的临床病理诊断经验及临床科研能力，能够指导规培医生查阅文献，总结病例，进行相应科学研究。医院通过鼓励责任导师到国内顶级医院及特色医院进修学习，参加国内外学术交流会议及继续医学教育培训，开展责任导师专业知识培训活动等形式，不断地开阔导师的专业视野。

此外，责任导师还需要有高尚的品德，爱岗敬业、无私奉献的精神，为提高责任导师工作积极性，医院制定了一系列激励措施，对优秀导师进行嘉奖，鼓励导师分享带教经验，形成“传、帮、带”良好机制。

2 培训实践[3-4]

2.1 大体标本取材培训

首先，熟悉病理科的工作流程，包括标本接收、查对、登记、编号、大体标本取材、标本脱水、包埋、切片及HE染色等系列内容。其中大体标本取材尤为重要，正确辨识大体标本是规培医生最基本的技能，也是临床病理诊断中的第一步。规培医生要认识和掌握取材组织的正常解剖学形态，及时发现送检组织中异常的大体形态表现；要认清病变位置，尤其是对于肿瘤根治标本，需观察肿瘤部位，范围及大小，肿瘤形状、颜色、质地及继发改变，肉眼观肿瘤侵犯的深度，肿瘤与切缘的最近距离，尽可能的查及较多的淋巴结等，因为这些信息均与临床分期及治疗、预后密切相关。比如，一个肺肿瘤手术标本，取材的规培医生应当掌握肺的正常解剖学知识，明确分辨出送检肺组织是哪种手术方式切除的标本，肿瘤的位置，肿瘤是否靠近胸膜及距胸膜的距离，是否可疑胸膜侵犯，支气管壁是否有肿瘤累及，查及支气管旁淋巴结是否受累，支气管断端距肿瘤的最近距离等。一份规范的病理诊断报告要包括上述所有的内容，而这些报告的内容都基于正确的标本取材及大体描述[5]。

其次，随着新辅助治疗、基因靶向治疗技术的应用，临床医师对病理诊断的要求越来越高，需要对新辅助治疗后的肿瘤根治标本进行肿瘤退缩的分级评估，这就要求规培医生做到规范化取材，要看清申请单的临床病史信息是否标注为新辅助治疗后标本，以乳腺癌新辅助治疗后根治标本为例[6]，先将全乳腺切除标本每间隔5～10 mm平行切开，仔细观察各切面的病变情况，并进行标本瘤床大小评估，测量残余肿瘤或纤维化瘤床的三维径线。根据影像学检查新辅助治疗前肿瘤的大小和范围，按每1 cm取1块的原则对病灶进行取材。如果首次取材大体标本中有明确的病变或瘤床，但镜下未见残余肿瘤者，应将其全部取材。如果大体标本中没有明确的病变或瘤床，则应尽可能的多取材，必要时根据治疗前肿瘤所在的相应部位全部取材，使标本取材更加细致化、规范化；按规范要求，固定时间不达标的标本要滞后取材，标本固定时间有严格的要求，以便日后适合做分子检测。这些新的要求和规范正是病理住院医师培训中必须训练和掌握的内容。

目前，我科以《外科病理取材图解指南(第二版)》[7]作为大体标本取材的操作规范，由带教导师及高年级规培医生用讲小课的方式对各系统大体标本取材的流程、规范及原则进行讲解，然后让住院医生观摩高年资医师如何进行大体标本检查、描述和规范化取材，理论与实践相结合，使规培医生的大体取材做到规范化、标准化。

2.2 病理切片阅片培训

首先，规培医生应熟悉人体正常组织学形态结构和特点，掌握患病机体的组织学结构及特征，对比两者在镜下的组织形态学改变，从正常形态到异常结构进行比较、分析，才能真正的掌握疾病的病变特征。其次，从基础病理学着手，观察病变组织的基本特征，弄清病变是肿瘤还是炎症，如果是肿瘤，是良性的还是恶性的，是哪一种类型的肿瘤，肿瘤是原发的还是转移的；如果是炎症，是哪一种类型的炎症？规培医生就是要带着这种思维方式从常见病开始观察, 从简单到复杂逐步的、循序渐进地掌握常见病、多发病的病理诊断要点。

HE制片完成后，规培医师先自行在显微镜下观察切片[8]，如果HE切片有刀痕或切片染色欠佳，就及时在朗珈病理信息系统中对切片质量进行评价，督促病理技师改进技术；同时，规培医师还要了解病理申请单上提供的各项临床信息，如果申请单上临床信息缺乏，则可通过医院信息系统查阅该患者的临床病史、手术史及既往病理检查等情况，并查阅相应的影像学及其它实验室检查,并在病理报告系统上写出初步病理诊断意见。如果遇到疑难病例及罕见病例，规培医生则可查阅病理书籍及登录互联网平台进行查询相关资料，该过程可训练其独立的临床病理诊断能力。完成单独阅片后，带教导师在多头显微镜下与规培医生一起阅片并做出病理诊断，该过程可让规培医师先验证自己的初步诊断，然后再学习带教老师的病理诊断思路，找出自己诊断中出现的问题，提高病理诊断能力。规培医师诊断的每一个病例都要经过导师复诊并加以评价。规培医师若有疑问可随时提出，带教老师现场解答，以加深规培医师对病变的认识、理解并拓展知识面。对相关的免疫组化、特殊染色和原位杂交指标，规培医生可初步判读，再由带教老师在多头显微镜下与规培医师一起判读各项免疫组化染色及特殊染色的结果，并明确阳性信号的定位、是否有非特异性着色等，指导规培医师真正理解每项指标的意义。

2.3 理论基础知识及临床病理知识培训

科室统一安排并制定教学内容，针对不同阶段的规培医师，每月举办相应讲座。每周开展读片及PPT小组病例汇报，带教教师结合小组汇报病例系统讲解临床病理学专业知识，使规培医师的思考能力、逻辑能力及表达能力得以提升。此外，每周组织一次疑难病例讨论，通过参与科室疑难病例讨论及专业理论知识学习，以提高规培医师的病理诊断能力。

2.4 轮转模式培训

广州医科大学附属第一医院附设广州呼吸健康研究院、国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、呼吸疾病国家重点实验室等，尤以呼吸系统疾病病种最齐全且学科最强势；规培医生可以系统掌握肺及纵隔疾病常见病、少见病及罕见病，全面深入学习胸部疾病的病理诊断知识。附属第二医院以中枢神经系统疾病病种最齐全，规培医生可系统学习和掌握中枢神经系统的常见病及少见病等；附属第三医院以妇科及产科病种最齐全，规培医生可系统学习妇产科常见病及少见病。

我院规培医生在本院规培2年后，会再去附二院及附三院轮转培训，通过三家附属医院轮转式的培训，博采众家之长，有助于规培医生掌握最全面的病理诊断知识，弥补各个附属医院病种相对单一的不足，这样培养出来的病理规培医生才是合格的全科病理医生，才符合国家对病理规培医生的要求，更好地服务于临床。

2.5 医学人文素质培养[9]

规培医师不仅需要掌握牢固的临床病理知识及医学知识，还应该具有丰富的医学人文知识。在规培实践中，导师不仅要将自己丰富的临床诊断经验传授给住院医师，还要培养其树立社会主义核心价值观，强调奉献、敬业、诚实、尊重患者及他人、保护患者隐私等工作理念，将这种理念贯穿于病理诊断的工作中[11]。

2.6 科研及医学伦理学方面的培养[10]

将最新科研成果融入教学，转化为教学资源。除完成临床技能的培训外，规培医生还要在导师指导下参与临床试验研究，熟悉科研流程，可通过查阅文献，回顾性分析病例资料研究并文献复习，撰写个案报道等形式，培养文献检索及科研写作能力，为今后科研工作奠定良好基础；应了解涉及人或动物的科研需经医院伦理委员会认证，凡是涉及患者的资料均需获得知情同意；要培养诚信品质，保证科研数据的真实性。

3 考核评价体系的建立

导师阅片时可通过朗珈病理信息系统考查规培医生的大体取材及病理诊断是否规范准确，并予以评价；每月统计规培医生病理诊断符合率。制定住院医师规范化培训质量管理控制办法等管理制度，对导师带教工作进行监督考核，对教学培训工作不达标的科室予以惩罚，对优秀带教导师予以奖励，严把培训质量关。此外，将中国医师协会的住院医师规范化培训360度评估系统引入评价体系，使规培医生了解培训中各层面评价结果，并针对性整改，不断提高自身解决临床病理诊断问题的能力。带教导师再根据反馈评估结果，制定新的培养方案，以进一步完善规范化培训工作。

4 总 结

临床病理住院医师规范化培训是病理专业医师培养的重要阶段，带教医师和规培医生应当高度重视，持续加强规范化训练，实施导师带教模式，开展临床病理诊断培训、临床病理学各系统理论授课、小组病例展示、疑难病例讨论、医学人文、科研及医学伦理学等多种形式的培训，规范定期考核体系，以考促学，以评促改，全面提高临床病理住院医师规范化培训水平。