11例HIV阳性浆母细胞淋巴瘤的临床病理特征分析

肖艳华，肖冠英，粟海霞，苏锦清，张泳民，李凌华

(1.广州医科大学附属市八医院病理科; 2.血液内科; 3.感染病中心，广东 广州 510440)

浆母细胞淋巴瘤(plasmablastic lymphoma，PBL)是一种罕见的非霍奇金淋巴瘤亚型，占所有非霍奇金淋巴瘤的3%以下[1]，具有高侵袭性和浆细胞分化的特点，诊断治疗较为困难。1997年该病首次被Delecluse等[2]报道，16例PBL患者中15例HIV阳性，且均原发于口腔。由于与HIV感染关系密切，PBL被认为是一种HIV相关淋巴瘤，预后通常很差，患者很少能够长期存活，大多数在最初发现后2年内死亡。与国外报道不同的是，我国报道的PBL患者免疫状态多正常，HIV阳性者鲜见报道。本研究对2014-2020年我院收治的11例HIV阳性PBL患者的临床表现、免疫功能、病理形态特征、免疫表型特征等进行分析，旨在为深入认识PBL临床病理特征提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组HIV阳性PBL患者11例。收集病例的临床资料，包括性别、年龄、B 症状、发病部位、临床分期、IPI评分、CD4+T淋巴细胞(简称CD4细胞)计数、LDH水平、治疗方案和效果。采用Ann Arbor分期标准进行临床分期，并进行国际预后指数(IPI)评分。

1.2 研究方法

1.2.1病理组织学检查 材料来自于肿瘤穿刺组织或活检标本，标本固定于10%中性福尔马林中，石蜡包埋，常规切片，HE染色，分别由本院两位有丰富病理诊断经验的病理医师阅片，根据2008年WHO造血和淋巴组织肿瘤分类，结合HE染色、免疫组织化学染色及原位杂交结果进行组织病理学诊断。

1.2.2免疫组织化学染色 石蜡包埋切片，采用DAKO全自动免疫组化仪Link48进行免疫组织化学染色。DAKO全自动修复仪TP-Link进行切片脱蜡及抗原修复，Envision两步法进行免疫组织化学染色，DAB显色，苏木素复染。Vimentin、CD45、CD79α、CD20、CD3、CD5、CD38、CD138、Kappa、Lambda、Mum-1、Bcl-2、Bcl-6、CD10、CD30、EMA、CD56、CD43、HHV8、Ki-67抗体(工作液)均购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

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1.2.4荧光原位杂交检测 应用荧光原位杂交技术(FISH)，采用MYC双色分离重排探针(Vysis MYC)检测是否存在MYC基因分离重排。石蜡包埋切片，预处理，变性，杂交，洗涤，显色，荧光显微镜下进行细胞计数(分析200个细胞)及信号观察，具体操作步骤参照Vysis试剂盒说明书。

2 结 果

2.1 临床特点

除了EBV感染是重要发病机理之外，还有MYC基因重排的存在。本研究中2例PBL患者中有1例检测到了MYC基因分离重排。MYC基因是PBL首个报道也是最常见的基因异常，其中以MYC伴IG易位以及MYC扩增最常见。IG/MYC重排曾被认为是PBL的不利预测因子，但也有研究表明IG/MYC畸变并未能预测预后[8]。现对MYC诱导细胞凋亡的功能了解较少，MYC转录可能使PBL细胞免受凋亡，MYC易位引发细胞周期调节异常，而这些可能对PBL发病机制起重要作用[4]。

表1 11例HIV阳性PBL患者的临床资料

2.2 病理学特征

11例PBL患者的中8例EBER阳性，阳性率为72.7%，见表1、图1I。

GFECBADHI

2.3 免疫表型

11例PBL患者的免疫表型特征见表2。PBL肿瘤细胞具有终末分化B细胞的特征，呈浆细胞样免疫表型(图1D-H)。绝大部分病例表达CD38(10例)及CD138(10例)，且CD38或CD138中至少有1项浆细胞标记物阳性；7例表达Mum-1(63.6%)；λ阳性7例(63.6%)，κ阳性5例(45.6%)。B细胞标记CD20、CD79a阳性表达率低，特别是CD20，绝大部分病例均对CD20无反应，仅1例表达，CD79a有3例表达，CD45有4例表达，CD56有5例表达，Vimentin有8例表达，EMA有7例表达，4例CD43均表达，6例HHV8均为阴性，Ki67增殖指数为60%～95%(平均84.1%)，>90%者有7例。

表2 11例HIV阳性PBL患者的免疫表型

2.4 原位杂交检测

肿瘤细胞呈弥漫性增生，部分呈不规则条索状、小团状浸润性生长，大部分标本可见坏死，部分见瘤细胞间散在一些吞噬核碎片的组织细胞形成星空现象；瘤细胞中等偏大，呈类圆形或多边形，胞浆较丰富、嗜碱或淡红染，似免疫母细胞样，部分核偏位、似浆细胞样；核明显增大、呈卵圆形，核膜厚，部分核呈泡状，可见1～3个较明显的核仁，病理性核分裂象易见(图1A-C)。

2.5 荧光原位杂交检测

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计软件进行分析。计数资料以率表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布以表示，采用独立样本t检验，不符合正态分布的分组进行非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

图2 MYC基因分离重排检测结果呈阳性(病例2)

3 讨 论

PBL是一种罕见的高侵袭性非霍奇金淋巴瘤，是弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)的一种特殊亚型。对HIV阳性个体有偏好，占所有艾滋病相关淋巴瘤的2.6%，总生存率为6～12个月[3]。多数报道的中国病例为 HIV 阴性病例，HIV阳性者报道少见。为了更进一步深化对PBL特征的认识，本研究对2014-2020年我院收治的11例HIV阳性PBL患者的临床病理特点进行了分析。

冬季气温低，浓雾弥漫，要避免在大风、大雪、雾露中锻炼。冬天的早晨，由于受冷空气影响，大气上下对流相对较慢，各种工业、生活排出的废气扩散缓慢，室外空气相对污浊，锻炼环境较差，为此，建议选在室内锻炼或在太阳出来后进行锻炼。

有研究表明，HIV阳性PBL患者中，78%为男性，中位年龄为42岁。无论有无HIV感染，节外型发病最常见，口腔和胃肠道是最常见的受侵部位，其次为淋巴结和皮肤[4]。本研究中11例患者均为HIV阳性，男性占72.7%，年龄29～56岁(中位年龄43.7岁)，多发生于中老年男性。以结外发病为主，其中最常见的是腹腔，占27.3%，其次为皮下软组织、淋巴结、皮肤、口腔、肺及腹膜后。与以往报道不同的是，本研究中PBL患者以腹腔为最常见发病部位，仅一例为口腔发病。我们推测一方面可能与本研究收集的病例数少有关，另一方面可能与地域有关。

where Qmat is the material loss factor, Qrad is the radiative loss factor, Qsca is the scattering loss factor and Qcont is the contaminant loss factor.

本研究中3例出现B症状。1例患者为Ⅱ期、4例为Ⅲ期、6例为Ⅳ期。2例患者为高危、6例中高危、3例为低危。11例患者CD4细胞计数均降低(11～208，平均94.8)，LDH水平均增高(平均440 U/L)。可见本研究中患者就诊时CD4细胞计数明显降低，LDH水平升高，临床分期高，IPI评分中高危居多，提示HIV患者机体免疫功能较低，表现为肿瘤负荷高，疾病进展快的特点。

PBL是一种高级别肿瘤，肿瘤细胞呈弥漫性增生，部分病例可见星空现象；瘤细胞中等偏大，胞浆较丰富，部分核偏位，表现为免疫母细胞或浆细胞样，可见核仁突出的泡状核细胞，细胞坏死、核分裂象易见。但是肿瘤细胞不能完全通过形态学与其他淋巴瘤，如Burkitt 淋巴瘤和弥漫性大B细胞淋巴瘤等相区分。

起源于PBL的细胞被认为是浆母细胞，反应进程中浆母细胞的存在与病毒性感染(如HIV、EBV)相关。HIV感染是发生各类肿瘤的高危因素，尤其是非霍奇金淋巴瘤、卡波西肉瘤等[5]。在本研究中，11例患者中有7例(63.6%)EBER阳性，提示EBV感染与PBL的肿瘤发生具有相关性。有研究表明，65%～70%的PBL患者EB病毒阳性，EBV感染通过一些与EBV抗体相关的机制阻止B细胞凋亡，从而促进肿瘤的发生[6]。EBER在80%HIV阳性病例和50%HIV阴性病例中有表达，这表明EBV在PBL的发病机制，特别是HIV感染者中起着重要作用[7]。然而，正如我们的研究和其他报道病例所示，EBV感染并不是该病的唯一原因。

所有患者均为HIV阳性，艾滋病C3期；男性8例、女性3例(男女比例2.7:1)；年龄29～56岁，中位年龄43.2岁。3例患者出现B症状。Ⅱ期1例、Ⅲ期4例、Ⅳ期6例，Ⅲ期及Ⅳ期占90.9%，临床分期普遍较高。IPI评分2分3例、3分6例、4分2例。2例患者为高危、6例中高危、3例为低危，中高危多见。发病部位为腹腔、皮下软组织、淋巴结、皮肤、口腔、肺部、腹膜后等，其中以腹腔最常见，占27.3%。11例患者CD4细胞计数均降低(11～208，平均94.8)，LDH水平增高(143～920 U/L，平均440 U/L)。2例采用EPOCH方案(依托泊苷+长春新碱+吡柔比星+环磷酰胺+强的松)加鞘内注射(甲氨蝶呤+阿糖胞苷)，其中1例化疗7个疗程后肿物明显缩小，但8个疗程后肿瘤进展，现存活10个月；另1例化疗1个疗程后肿物缩小，但出现严重的化疗反应。1例采用CHOP方案(环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松)3个疗程后肿物缩小，4个疗程后肿瘤进展；1例采用GEMOX(吉西他滨+奥沙利铂)方案1个疗程后出院；1例患者在住院期间因并发多重机会性感染而死亡。 见表1。

2例PBL患者(病例1及病例2)进行了MYC基因分离重排检测，其中1例(病例2)发生了MYC基因分离重排，见表1及图2。

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1.2.3原位杂交检测 应用原位杂交技术检测EBER的异常表达。石蜡包埋切片，胃酶消化，杂交，信号放大及显色，具体操作步骤参照EBER原位杂交试剂盒说明书，试剂盒购自北京中杉金桥生物技术有限公司。

PBL免疫表型与浆细胞肿瘤相似，表达浆细胞标记而缺乏B细胞标记[14,15]。对浆细胞标记CD79a、IRF-4/MUM-1、BLIMP-1、CD38和CD138阳性，对B细胞标记CD20、CD10、PAX-5、BCL-6阴性或少见表达，CD3、CD5等T细胞标记均为阴性，但可能对CD45有弱阳性，Ki-67显示增殖指数非常高，一般>50%[10-11]。

本研究中，几乎全部病例表达CD38及CD138，且CD38或CD138中至少有1项阳性、呈弥漫表达；7例表达Mum-1(63.6%)；λ阳性7例(63.6%)，κ阳性5例(45.6%)。B细胞标记CD20、CD79a阳性表达率低，特别是CD20，绝大部分无反应，CD56有7例表达， CD45及CD43各4例表达， Bcl-2、CD10、CD30少见表达Bcl-6偶见表达，Ki67增殖指数为60%～95%(平均>84.1%)，HHV8均为阴性。另外，Vimentin有8例表达，EMA有7例表达，同时由于肿瘤细胞间具有一定的粘附性，瘤细胞胞浆丰富，部分红染，这些都需要与低分化癌及一些间叶源性肿瘤(恶性黑色素瘤、横纹肌肉瘤等)相鉴别，根据相应的免疫表型鉴别并不难。

需鉴别的淋巴造血系统肿瘤包括浆细胞瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤、Burkitt淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤等，根据肿瘤细胞形态及弥漫强表达CD38、CD138、Mum-1以及Ki-67指数高的特点，与上述大多数淋巴造血系统肿瘤易鉴别。但PBL与间变性/浆母细胞性浆细胞瘤的鉴别有一定的困难，因为两者均好发老年人，肿瘤细胞均有浆细胞样特点，免疫表型相似。两者的鉴别诊断需要综合判断：无免疫缺陷相关因素、肿瘤出现溶骨性破坏、伴随骨髓病变、血清单克隆免疫球蛋白升高，EBER阴性，Ki-67增殖指数低(<50%)，倾向于诊断间变性/浆母细胞性浆细胞瘤；有免疫缺陷、肿瘤位于骨外、EBER阳性、Ki-67指数非常高(>50%)，倾向于诊断 PBL[12]。

PBL临床呈高侵袭性，预后差，尚无标准的治疗方案。目前一线多数采用CHOP方案化疗，前期缓解快，总有效率60%～70%。NCCN指南推荐更积极的化疗方案，包括高CVAD、CODOX-M/ IVAC和DA-EPOCH[13]。然而，有研究显示，与CHOP方案相比，强化化疗没有明显的生存益处[14]。近年来，以硼替佐米为基础的治疗逐渐广泛，硼替佐米联合化疗取得了良好的疗效[15]。同时，鞘内药物，如甲氨蝶呤也可被纳入以减少中枢神经系统受累的风险。HIV患者同时进行高活性抗逆转录病毒疗法。

从本研究4例接受化疗的患者来看，1例患者行EPOCH+鞘内注射，化疗7程，肿物缩小，但是在第8程化疗后肿物进展；1例患者行EPOCH+鞘内注射化疗一程后肿物缩小；1例患者行CHOP治疗3程，肿物缩小，但在第4程后肿物进展；1例患者行Gemox化疗一程后肿物缩小。可见化疗方案首次或前期效果尚可，但是最终治疗效果并不佳，易反弹，提示PBL在HIV患者中进展快、预后差。

综上所述，本研究中11例HIV阳性PBL患者以中老年男性居多，结外受累部位比例高，腹腔最为常见。起病时肿瘤负荷高，进展快，EB病毒感染率较高，存在MYC基因异常。PBL是一类高侵袭性、预后差的非霍奇金淋巴瘤，由于其免疫表型的特殊性易发生误诊，鉴别诊断需要结合临床资料、形态学和免疫学表型特征。现有的化疗首次或前期效果尚可，但是最终治疗效果并不佳，需要进一步探索针对PBL行之有效的治疗方案。