脑梗死与脑出血后短期认知功能损伤的危险因素对比分析

杨洁，区腾飞,傅君毅,刘天妮,杨华才

(1.广州医科大学附属第二医院神经内科，广东 广州 510260；2.佛山市第二人民医院神经内科，广东 佛山 528000)

目前卒中后痴呆的发病机制仍未明确，而既往多数研究仅关注缺血性脑卒中后痴呆，或将其和出血性脑卒中后痴呆合并进行研究[1]，而对缺血性卒中和脑出血后认知功能损伤的危险因素对比还十分缺乏。 新近的研究提示出血性卒中较缺血性卒中后长期的痴呆发病率更高[2]。由于我国处于全世界出血性卒中发病率最高的地区[3]，因此，关注脑出血后痴呆的发病机制并寻找可靠的治疗方法是目前的研究热点。基于此，本研究旨在观察比较同期入院的脑梗死和脑出血患者的短期认知功能损伤，以探索其各自危险因素，为两类人群的干预策略的制定提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象

广州医科大学附属第二医院及佛山市第二人民医院神经内科2016年1月至2018年12月连续入院的，确诊为脑梗死及脑出血的患者，共859例，其中脑梗死789例，脑出血70例，平均年龄(70.1±11.5)岁。

入选标准：①年龄≥18岁；②临床诊断为脑梗死，或脑出血。其中脑梗死诊断按照中华医学会《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》定义：急性起病，局灶神经功能缺损(一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等)，少数为全面神经功能缺损，症状或体征持续时间不限(当影像学显示有责任缺血性病灶时)，或持续24 h以上(当缺乏影像学责任病灶时)，排除非血管性病因，脑CT/MRI排除脑出血。脑出血诊断按照中华医学会《中国脑出血诊治指南(2014)》[4]定义，指：急性起病；局灶神经功能缺损症状(少数为全面神经功能缺损)，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；头颅CT或MRI显示出血灶；排除非血管性脑部病因。[5]③脑血管事件发生的时间距就诊日期在14 d 内；④获得患者本人或者合法监护人知情同意，并签字。排除标准：①非脑血管病事件；②发病至就诊的时间超过14 d；③拒绝参与登记调查者。

1.2 研究方法

1.2.1信息采集 登记患者的人口学特征、既往史(高血压、高甘油三酯血症、糖尿病、吸烟史、既往缺血性卒中病史、既往出血性卒中病史)、辅助检查(空腹血糖、血脂、梗死病灶位置及大小、颅内血肿病灶及体积)。详细的危险因素定义如下：高血压(安静状况下收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg)[6]；高脂血症包括：高甘油三酯血症(空腹甘油三脂≥6.2 mmol/L)；或高胆固醇血症(空腹低密度脂蛋白≥4.1 mmol/L)[7]；糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L)[8]，吸烟史(无或有)。

1.2.2影像学指标采集 其他结构影像学指标采集使用磁共振(magnetic resonance imaging，MRI) T1权，MRI-T2加权及磁共振成像液体衰减反转恢复序列扫描结果，未做 MRI 的患者，使用 X 线断层扫描(computed tomography, CT)结果进行评估。观察指标包括：脑白质病变(white matter changes, WMC)：0：无; 1：散在斑片状; 2：部分融合; 3：大面积融合。不同脑区的白质变性加和计总分，总分为0～18分，本研究将WMC≥6定义为严重脑白质变性组。内侧颞叶萎缩(medial temporal atrophy, MTA)：0∶无；1：轻度；2：中度；3：重度 MTA；4：极重度，本研究将MTA评分≥3定义为严重颞叶内侧萎缩。陈旧性腔隙性脑梗死：记录其部位及个数，数量≥3 个定义为多发腔隙性脑梗死[9-10]。

1.2.3量表评价 记录患者入院后接诊时的首次NIHSS评分。患者出院后3个月进行认知功能评分，使用简易智能状态检查量表(mini-mental State examimation, MMSE)评价患者认知状况。终点事件：将MMSE评分≤26分定义为认知功能损害[11]。对于基线认知功能的评价，本研究使用了发病前的认知功能使用老年认知功能减退知情者问卷(Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly，IQCODE) 量表进行评价[12]。

1.3 统计学方法

应用SPSS 23.0进行数据处理。应用K-S检验检测样本是否符合正态分布，后使用卡方检验、t检验或曼-惠特尼U检验分别对分类样本、正态分布样本及非正态分布样本进行单因素分析，部分半定量因素分组后按定性因素进行分析。将所有单因素引入多因素Logistic回归分析，以比数比(odds ratio,OR)值及95%可信限(confidence interval, 95%CI) 估计各因素的危险度。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同类型脑卒中发生认知功能损伤的比较

在859例完成MMSE量表的患者中，有789例为脑梗死(91.9%)，70例为脑出血(8.1%)。在完成MMSE量表的患者中，共有454例(54.4%) MMSE≤26，有明显认知损伤(P<0.05)。其中，424例脑梗死有认知功能损伤(53.8%)，43例脑出血有认知功能损伤(61.4%), 2种类型卒中患者的认知损伤比例差异无统计学意义(P=0.224)。另外，2种类型卒中患者部分特征有显著差异：与脑梗死患者相比，脑出血患者入院时NIHSS评分更高、入院前IQCODE更高、高血压发病率更高、高脂血症发病率更低、颞叶内侧重度萎缩的比例更高(P<0.05)。见表1。

表1 不同脑卒中类型患者的情况比较[n(%)]

2.2 脑梗死及脑出血后3个月认知功能损害的危险因素(单因素)分析

入院时NIHSS、入院前IQCODE、高血压病史、高脂血症病史、颞叶内侧严重萎缩的比例在脑梗死和脑出血组间有显著差异(P<0.05)。见表1。将卒中患者按类别分为：1.脑梗死组；2.脑出血组，观察卒中后认知损伤在以上2组患者中的危险因素,见表2。

表2 脑梗死及脑出血后3个月认知功能损害(MMSE ≤26)的危险因素(单因素分析) [n(%)]

2.3 缺血性卒中后3个月认知功能损害的危险因素(Logistic 回归分析)

将单因素分析(表2)中有显著差异的因素分别引入Logistic回归分析，分别得出脑梗死及脑出血患者的分析结果：年龄、受教育年限、入院时NIHSS、多发腔隙性脑梗死、颞叶内侧重度萎缩是脑梗死患者短期认知功能损伤的独立危险因素,见表3。 在脑出血患者中，受教育年限、血肿体积、颞叶内侧重度萎缩是短期认知功能下降的独立危险因素,见表4。

表3 缺血性卒中后3个月认知功能损害的危险因素(Logistic 回归分析)

表4 脑出血后3个月认知功能损害的危险因素(Logistic 回归分析)

3 讨 论

本研究通过比较发现，脑梗死与脑出血患者的一般情况存在差异，包括：脑出血患者入院NIHSS更高，入院前IQCODE更高，高血压病史病史比例更高，颞叶内侧严重萎缩比例更高；而脑梗死患者的高脂血症患者比例更高。

受教育年限是公认的与缺血性卒中后认知功能相关的因素，本研究亦发现其与脑出血后认知功能损伤有较强的相关性。受教育水平是认知功能的保护性因素。较高的受教育水平可以增加大脑的认知储备，从而延缓痴呆性疾病的发生。可能的机制为，可以增加颞顶叶这一特定区域的脑血流量，而这一区域的血流减少往往和痴呆类疾病相关[13]。这一结果提示，受教育水平作为可控的因素，是除了药物干预外可以向患者推荐的预防方法。并且，近期涌现了多个综述性研究都在计划探索教育手段(看书、视频、语音等知识灌输)作为干预方式改善卒中后认知障碍[14-15]，结论值得我们进一步关注。

NIHSS评分也与脑出血后神经功能损伤有较为明显的相关性(OR=1.148，P=0.060)。NIHSS在脑出血患者中与出血量及血肿部位有重要的相关关系。既往研究研究提示，颅内出血病灶多因视空间能力下降而影响认知功能，特别淀粉样脑血管病能导致广泛皮层受累[16]。 另外，脑出血后的炎症反应导致脑组织对铁元素的代谢紊乱能进一步加重细胞损伤，从而诱发认知损害[17]。本研究结果提示症状较重的患者有更严重的认知功能障碍，与既往研究结果一致。

在本研究中，脑梗死后认知损伤的其他独立相关的危险因素还包括多发腔隙性脑梗死病灶、颞叶内侧萎缩。这些因素在包括研究者既往参与的研究在内的多个研究中均得到了相同的结论[9-10,18]。这些研究提示：至少有一种类型的脑小血管病变(腔隙性脑梗死、脑白质变性、血管外周间隙、脑萎缩等)特征对于卒中后的认知缺陷仍然是显著相关的，而与急性梗死病灶的体积和部位无关，这证实了脑部小血管病这种慢性病变在卒中后认知障碍中的显著影响。但本研究发现颞叶内侧严重萎缩也是脑出血后的认知障碍的危险因素，但未发现多发腔隙性脑梗死病灶有相同结论。因此，提示我们在未来关于卒中后认知障碍的研究中，需要把脑梗死及脑出血患者进行分层分析，以避免掩盖二者间的差异。

本研究存在如下不足: 纳入的脑出血患者数量相对较少，且均为接受药物保守治疗的患者。但也因此排除了手术治疗对脑出血患者的认知功能造成的混杂影响。在今后更进一步的研究中，我们将纳入更多的脑出血患者，以期得到更准确的评价结果。

综上，对于各种类型的脑卒中患者均有必要评估其认知功能。对于入院时病情较重、高龄、高血压病史，影像学提示脑白质变性、多发性腔隙性脑梗死病灶、颞叶内侧萎缩的患者除积极治疗脑梗死及脑出血的原发病外，还应关注其认知功能损伤，及时开展认知功能训练，促进认知功能恢复。