钠摄入与心血管疾病关系的研究进展

杨芷蕊 朱霞 李晓蒙 张立实 陈锦瑶

摘 要：综述中风、冠心病及心血管疾病总体发生风险与钠摄入量的关系的研究进展，并从试验设计、钠摄入量估计方法、膳食影响因素、人群特征等方面分析不同人群流行病学研究结果存在差异的原因，为控制钠摄入以降低心血管疾病风险提供科学依据。

关键词：心血管疾病;钠;中风;冠心病

《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管疾病（CVD）患病率及死亡率仍处于上升阶段，已成为重大公共卫生问题[1]。在心血管疾病的众多危险因素中，膳食钠与心血管疾病风险间存在相关性已成为共识[2]。一项Meta分析结果表明，在过去40年期间，中国各年龄段人群的钠摄入量约为世界卫生组织推荐摄入量最高限（2 000mg）的2倍[3]，提示“高钠膳食”在中国居民中仍普遍存在。钠摄入量影响血压水平已成为共识，其中高钠摄入与高血压发生存在正相关关系[4]，而多项研究均表明，高血压是心血管疾病的主要危险因素[5-6]。但目前不同研究就钠摄入量与心血管疾病的关系尚未得出一致结论，本文主要关注钠摄入量与中风、冠心病以及心血管疾病的发生风险和死亡率的相关性，就其与钠摄入量关联的最新人群研究证据进行综述，并分析不同研究存在差异的原因，为从钠摄入量角度制定防治心血管疾病的措施提供参考。

1 钠摄入量与心血管疾病发病风险

目前虽已确定高钠摄入与血压升高的正相关关联，但钠摄入量与不同心血管疾病事件（中风、冠心病等心血管疾病）之间的关联仍不一致。

1.1 钠摄入与中风发病风险

国内外研究评估钠摄入量与中风发生风险关系的前瞻性研究较多，但尚未得出一致的结论，而高血压为中风的相关性最强的危险因素[1]，因此理论上来说降低钠摄入量可以降低中风风险[7]。程萌等[6]对10篇前瞻性队列研究进行Meta分析发现，钠摄入量与中风发生的风险呈正相关关系，相比于低钠摄入组，高钠摄入量组中风发生的风险显著增高15%[相对危险度（RR）：1.15，95%CI：1.01～1.31）]。Strazzullo等[8]对13项前瞻性队列研究进行Meta分析发现，每日钠盐摄入量增加5 g，中风风险增加23%（RR=1.23，95%CI：1.06～1.43，P=0.007）。

欧洲食品安全局（EFSA）专家组2019年的评估中根据三个大型队列研究（PREVEND，EPOGH/FLEMENGHO和Finnish队列）得出的结论为尿钠排泄量（UNa）与中风风险之间呈负相关。在PREVEND队列中（共7 330名男性和女性）[9]，UNa每减少51 mmol/24 h，中风风险比（HR）95%CI为1.44（1.14～1.82）。在Finnish的队列中（2 420名男性和女性）[10]，UNa每增加100 mmol/24 h，中风HR 95%CI為1.13（0.84～1.51）。在EPOGH/FLEMENGHO队列中（3 681名男性和女性）[11]，与整个队列总体风险相比，UNa的低、中和高三分位数的中风HRs 95%CI分别为1.05（0.56～1.96）（13起事件）、1.28（0.75～2.17）（13起事件）、0.78（0.46～1.33）（7起事件）。关于钠对中风风险的干预研究较少。美国医疗保健研究与质量局（AHRQ）[12]对纳入的三项干预研究（Gilleran等[13]的随机对照平行研究、Charlton等[14]在南非进行的双盲对照试验和Appel等[15]进行的老年人非药物干预试验）进行系统综述后得出，有低强度的证据表明降低成年人的钠摄入量可能不会降低中风的风险。

钠摄入量与中风风险间存在关联，但关联的方向有待进一步确证。目前主要通过人群膳食评估和尿液测量的方法估计钠的摄入量，而这两种方法所得结果间的可比性尚未得出一致结论。中风风险与研究的随访时间长度有关，一般来说，随访时间越长，钠摄入对中风风险的影响越大[8]。

1.2 钠摄入和冠心病发病风险

Bibbins-Do-mingo等[16]应用冠心病（CHD）的策略模型预计，人群10年每日膳食中减盐3 g（1 200 mg钠），每年可显著减少60 000～120 000例冠心病的发生。在PREVEND队列中（7 543名男性和女性）[17]，UNa每增加1 g/d（43 mmol/24 h），冠心病的HR为1.07（0.98～1.18）。在Finnish队列中 [10]，UNa增加100 mmol/24 h，冠心病的HR 95%CI为1.34（1.08～1.67）。在EPOGH / FLEMENGHO队列（3 681名男性和女性）中[11]，与整个队列的总体风险相比，UNa低、中和高性别特异性三分位数的冠心病HR 95%CI分别为1.41（0.99～2.01）、1.15（0.87～1.52）、0.87（0.66～1.15）。目前针对钠摄入量和冠心病风险的研究结果较为一致，即钠摄入量和冠心病发病风险之间存在正相关关联。UNa与血压水平（冠心病的1个已确定的独立危险因素）/高血压发病率之间的正相关关联也支持了这种相关性。

1.3 钠摄入和心血管疾病总体发生风险

研究表明，较高的钠摄入量与CVD风险之间呈正相关关系。Cook等[18]对30～54岁的高血压前期成年人实施TOHP试验（高血压预防试验），试验分为两个阶段（TOHP Ⅰ为期18个月，共2 182名参与者;TOHP Ⅱ为期36个月，共2 382名参与者），将参与者随机分配到降钠干预组或对照组，并采集24 h尿液样本。进行UNa与致命和非致命CVD事件风险之间的关系评估发现UNa每增加43 mmol（1 g）/24 h，CVD发病风险线性增加17%（P=0.054）。

2018年的AHRQ系统综述[12]对9项报告了钠摄入与CVD死亡率相关数据的试验[13，15，19-24]进行Meta分析显示，无论结果报告的是CVD的死亡率还是总死亡率，结果均表明，减少钠摄入量总体上是有益的[合并风险比=0.80（95% CI：0.67～0.96）]。2019年IOM委员会将上述使用盐替代品的试验排除后，仍纳入了3项心血管疾病患病率的大型试验（在3项个体研究中收集的心血管疾病事件为心肌梗死、心绞痛、充血性心力衰竭、冠状动脉血管重建术、中风、短暂性缺血性发作、心律失常），RR为0.74 （95% CI：0.58～0.93，I2=0%）[15，22]，认为有中等强度的证据表明减少钠摄入量与降低CVD死亡率间存在因果关联。

然而部分研究表明，钠摄入量降低可能与CVD死亡率增加有关[25]。Eeuwijk等[26-28]基于美国全国健康和营养检查调查（NHANES）的3项纵向随访研究的系统综述表明，钠摄入量可能与CVD死亡率呈反比关系。Lamelas等[29]评估了4个南美国家17 033名（35～70岁）参与者尿钠与重大心血管事件风险之间的关系，结果发现，较低的钠摄入量（<3g/d）与参考组相比，患严重CVD的风险显著增加（OR=1.50、95%CI：1.01～2.24），钠摄入量与CVD死亡率之间呈J型关系。O’Donnell等[30]估计了17个国家的101 945名受试对象的尿钠排泄与CVD死亡率和主要CVD事件发生风险之间的关系，结果表明，与每天4.00～5.99 g的钠排泄估计值（参考范围）相比，更高的钠排泄估计值（≥7.00 g/d）与CVD发生风险增加相关（OR=1.15、95% CI：1.02～1.30），但每日钠排泄量低于3.00 g也与CVD发生风险增加相关（OR=1.27，95%CI：1.12～1.44），钠摄入量与CVD死亡率之间呈J型关系。综上，针对钠摄入量水平与CVD死亡率及发生风险之间是否存在单调的线性关联，尚未得出一致结论。

2 人群研究影响因素分析

钠摄入量与心血管疾病关系的人群研究结果尚未形成共识的原因可能如下：一是观察性研究的局限性;二是钠摄入量估计方法不一致;三是膳食混杂因素的影响;四是人群特征。

2.1 研究设计的局限性

由于精加工食品的大量存在和難以改变的膳食模式，较难实施低钠摄入量的随机对照试验，尤其是针对心血管疾病等慢性疾病。因此大多数评估钠摄入量和心血管疾病关系的研究证据来自观察性研究。而即便是前瞻性的观察性研究仍存在多种混杂因素[31]，如难以准确估计钠摄入量导致不能建立良好的因果关系;样本量大、随访时间长等原因导致证据强度较弱。

2.2 钠摄入量估计方法的不一致

观察性研究中对钠摄入量评估的方法存在不一致性，常用尿钠排泄量测定和膳食回顾法估计钠摄入量。由于膳食摄入的钠绝大多数由尿液排出，故部分研究采用尿钠排泄量来估计钠摄入量[10，18，30]。对35项试验的Meta分析结果表明，尿中可排泄92.8%的钠（95% CI：90.7～95.0，Ⅰ2=95.1%），采用24 h尿钠估计长期钠摄入量最为准确[32]，但易受到操作繁琐、测量者收集不完全、个体差异大的影响[33]。现场尿钠排泄量的测量操作简单快速，但受膳食内容、测量时间和饮水量等多因素的影响[34]，因此现场尿钠排泄量测量不适用于评估长期钠摄入和暴露[35-37]。Ji等[38]对现场尿钠排泄量估计24 h尿钠排泄量的系统综述发现，二者相关系数范围较宽（r=0.17～0.86），难以确定其有效性。且最新研究表明，皮肤和肌肉中也有部分钠贮存[39]。因此，尿钠排泄量不能完全反映日常钠摄入量，导致钠摄入量的估计产生偏倚[39]。

部分研究采用膳食回顾法[27-28]，但也存在其局限性。首先，膳食回顾法依赖受试者的膳食回忆，不可避免地会存在回忆偏倚[40]。其次，食品中钠的含量估计不精确，在天然未加工食品中约有14%的钠消耗，烹饪时和餐桌上的调味添加分别约占6%和5%[41]，在外就餐占据了大部分钠摄入。这就需要餐厅提供食物相关信息和及时更新食物成分表，也会导致钠摄入量的估计产生误差。

2.3 膳食混杂因素的影响

不同国家、地区具有不同的膳食结构，如以植物、橄榄油为基础的地中海饮食能够降低心血管疾病死亡率[42]，经济发达国家存在高脂高钠饮食模式，患心血管疾病人群数量较多。不同膳食模式中食物来源提供的钠不同，而除去钠成分外的其他食物成分会对心血管疾病的发生风险产生影响[43-44]。由于高钠饮食对身体健康存在的危害，世界各国均制定相应限钠标准，对居民膳食钠摄入进行干预控制。如日本2010年规定的平均需要量（EAR）为0.6 g/d，D-A-CH（Deutschland-sterreich-Schweiz，德国-奥地利-瑞士）的适宜摄入量（AI）为1.5 g/d[45]。而中国居民膳食指南推荐钠摄入量限值为每人2 g/d[46]。由于不同国家对钠限量的不同要求，可能会对人群机体产生长期效应，导致不一样的观察结果[47]。

2.4 人群特征不同

不同个体对钠的敏感性不同，存在不同的味觉感受，对于高钠或低钠饮食，生理反应可能差别很大。部分盐敏感性人群受钠摄入量影响较大，摄入高盐饮食后血压明显升高，限制盐摄入后可使升高的血压下降。血压正常人群若存在盐敏感性，心血管疾病风险也会增加[48]。Cobb等[49]发现，招募患病者（患有CVD和糖尿病）的人群可能导致存在高度系统误差，招募具有心血管疾病危险因素（如高血压）的人群，可能导致存在中度系统误差，误差原因部分是由于患者因医生建议或疾病相关因素主动或被动减少钠消耗，可能导致钠摄入量和疾病发生风险关系间产生J型关系，并非减少钠摄入而引起疾病。此外，研究对象存在不同的年龄、性别、种族和社会经济状况，会对试验结果产生不同影响，不同特征人群也会存在不同的膳食选择和变化[49]。

3 结论

本文主要关注钠摄入量与心血管疾病相关性的最新研究证据，除冠心病的发病风险外，目前研究就钠摄入量与中风、心血管疾病总体发生风险均未得出一致的结论。观察性研究的局限性、钠摄入量估计方法不一致、膳食混杂因素的影响以及不同人群特征可能是导致结论不一致的原因。且由于目前有关钠摄入量过低与心血管疾病间关联性的研究较少，对心血管是否具有不良效应也存在不确定性，因此有待进一步开展不同钠摄入量与心血管疾病发病及死亡风险的关联及机制研究。◇

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Research Progress on The Relationship Between Sodium Intake and Cardiovascular Disease

YANG Zhi-rui，ZHU Xia，LI Xiao-meng，ZHANG Li-shi，CHEN Jin-yao

（West China School of Public Health/West China Fourth Hospital，Sichuan University/Food Safety Monitoring and Risk Assessment Key Laboratory of Sichuan Province，Chengdu 610041，China）

Abstract：This article reviewed the latest population-based evidence on the relationship between sodium intake and risk of stroke，coronary heart disease，and overall cardiovascular disease.Then analyzed the reasons for the differences in different epidemiological research results from the aspects of experimental design，sodium intake estimation methods，dietary factors，and population characteristics，to provide scientific basis for controlling sodium intake to reduce the risk of cardiovascular disease.

Keywords：cardiovascular disease;sodium;stroke;coronary heart disease