自体刃厚皮片移植结合异体真皮移植术治疗功能部位烧伤瘢痕挛缩畸形的效果

廖晓南，任书信，刘晨阳

(南阳市第二人民医院 整形外科，河南 南阳 473000)

人体全身大面积深度烧伤时，极易累及机体重要功能部位，而功能部位为人体烧伤治疗和预后功能康复重点之一。深度烧伤多累及人体真皮组织，而真皮组织的三维结构存在诱导和修复组织生长的效果，于优化创面皮肤组织力学特征、改善组织细胞修复作用和促进皮肤组织重构方面具有积极意义[1]。如果部分无真皮覆盖功能位置尚未得到及时有效治疗，极易产生严重性不稳定瘢痕和挛缩畸形，对预后功能部位功能修复和患者生活质量产生严重干扰。临床多行全厚皮片移植与自体中厚皮片移植等，但仍普遍具有皮源供应不足以及供皮区挛缩畸形和瘢痕增生等问题。脱细胞异体真皮(acelluar allogenic dermal matrix，ADM)为新型组织工程学一种材料，通过同种异体真皮中细胞，保存细胞外基质(extracellular matrix，ECM)，具有良好组织相容性，可减少炎症反应与免疫排斥[2]。本研究选取南阳市第二人民医院收治的功能部位烧伤瘢痕挛缩畸形患者86例，旨在分析自体刃厚皮片移植+异体真皮移植术治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年1月至2020年6月南阳市第二人民医院收治的86例功能部位烧伤瘢痕挛缩畸形患者，按照随机数表法分成研究组与对照组，每组43例。对照组：男22例，女21例；年龄23～45岁，平均(34.01±5.01)岁；烧伤原因为电击伤2例，化学烧伤7例，火焰烧伤13例，热液烫伤21例；烧伤部位为手11例，腕部10例，足踝部8例，颈部8例，肘部6例；创面范围112～603 mm2，平均(314.57±58.02)mm2；瘢痕范围47～364 mm2，平均(199.50±27.33)mm2；烧伤程度为Ⅰ度5例，Ⅱ度15例，Ⅲ度23例。研究组：男26例，女17例；年龄24～43岁，平均(33.52±4.46)岁；烧伤原因为电击伤4例，化学烧伤9例，火焰烧伤11例，热液烫伤19例；烧伤部位为手12例，腕部9例，足踝部7例，颈部6例，肘部9例；创面范围79～562 mm2，平均(305.74±54.11)mm2；瘢痕范围48～360 mm2，平均(194.42±25.13)mm2；烧伤程度为Ⅰ度6例，Ⅱ度17例，Ⅲ度20例。两组患者性别、年龄、烧伤原因、烧伤部位、创面范围、瘢痕范围、烧伤程度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者自愿参与本研究并签署知情同意书。本研究已通过南阳市第二人民医院医学伦理委员会审批。

1.2 入组标准(1)纳入标准：①年龄>20岁；②至少存在1个月功能部位因烧伤瘢痕出现挛缩畸形。(2)排除标准：①合并基础疾病严重，无法耐受手术；②凝血功能障碍；③免疫功能障碍；④传染性疾病；⑤全身感染性疾病。

1.3 手术方法全麻，结合功能位置瘢痕挛缩进行手术设计，先松解瘢痕组织，恢复伸屈功能接近正常角度，彻底将瘢痕组织切除到触之柔软以及弹性正常的组织基底，保留重要肌肉、肌腱与神经阻滞，对创面充分止血，用100 g·L-1碘伏溶液、体积分数为3%过氧化氢溶液、生理盐水交替反复冲洗创面，后用含有100 g·L-1碘伏溶液的湿纱布于创面敷15～30 min。供皮区选择：结合自身皮源与需要修复创面大小，最大限度选取背部、大腿、上臂外侧、侧胸部等真皮层较厚、完整取皮范围的区域。用美国捷迈Zimmer00-8821-001-00型号的电动去皮刀于供皮区取薄中厚皮片，厚度0.3～0.4 mm，刃厚皮片厚度0.2～0.25 mm。对照组接受瘢痕切除松解后薄中厚皮移植术治疗：将获取薄中厚皮片覆盖在创面，以3-0丝线行固定缝合，经凡士林油纱覆盖之后用庆大霉素无菌纱布加压包扎，于术后7 d将加压包扎敷料打开，后每2 d进行1次换药到愈合。研究组接受自体刃厚皮片移植结合异体真皮移植术治疗：将制备好的ADM光面朝上、糙面朝下，无张力覆盖于创面上，取6-0可吸收缝合线行固定缝合，后取整张刃厚皮片行覆盖，取3-0丝线行固定缝合后加压包扎，采用石膏托制动，于术后10～12 d将加压敷料打开，之后每日换药，2周拆线，经弹力绷带或者弹力套持续行局部压迫6～9个月。

1.4 观察指标(1)对比患者术前、术后3、6个月瘢痕状况。应用温哥华瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)评估[3]，总分为0～15分，分值越高，瘢痕越严重。(2)对比患者术前、术后3、6个月弹性参数指标。采用德国柯卡电子有限公司的MPA皮肤弹性测试仪，经负压装置测试皮肤弹性，记录无负压时皮肤回弹量(Ua)与有负压时最大拉伸量(Uf)之比(R2)、皮肤测试时第1次循环过程中皮肤恢复时弹性部分(Ur)与负压时弹性部分(Ue)之比(R5)。(3)对比患者术前、术后1个月血清转化生长因子-β(transforming growth factor-β，TGF-β)、表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)水平。取晨起空腹4 mL肘静脉血，以2 500 r·min-1转速离心10 min，离心半径12 cm，取血清，经酶联免疫吸附法检测血清TGF-β、EGF水平，试剂盒购买于上海信裕生物科技有限公司。

2 结果

2.1 VSS评分术前，两组VSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组时间、组间、交互作用下VSS评分对比，差异有统计学意义，且术后3、6个月研究组VSS评分低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术前后VSS评分对比分)

2.2 弹性参数指标术前，两组R2、R5比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组时间、组间、交互作用下R2、R5对比，差异有统计学意义，且术后3、6个月研究组R2、R5高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后弹性参数指标对比

2.3 血清EGF、TGF-β水平术前，两组血清EGF、TGF-β水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后1个月，研究组血清EGF、TGF-β水平高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组手术前后血清EGF、TGF-β水平 对比

3 讨论

深度烧伤后瘢痕修复为临床难以解决的问题，而瘢痕增生的因素较多，如皮肤损伤组织深度、创面炎症反应、修复过程多于基质成分等，均可干扰瘢痕修复效果。因切痂层次难以掌握，在临床中早期应用切削植皮较少，较常用的为自体刃厚皮片与中厚皮片移植，其中刃厚皮片缺少真皮组织，于再生之后摩擦力耐受度、扩展性较差，极易破溃，且极难达到功能与外观要求。自体皮片于移植之后，瘢痕增生与纤维细胞增生度、真皮层组织多少与皮片厚度有关。中厚与全厚皮片移植创面愈合及皮肤弹性较好，且水疱、溃疡、瘢痕修复等发生概率低，但自体中厚皮片的移植供皮区域愈合时间较长，极易产生瘢痕，且创面形成肉芽组织较慢，极易产生纤维结缔组织层，甚至瘢痕粘连与挛缩，严重干扰患者生活质量[4]。

ADM是无活力组织，是以真皮细胞外组成的成分和基质结构以及完整基底膜作为支架，取出真皮层与表皮层细胞成分，将完整基底膜保留，而真皮能快速血管化，与自体薄皮片产生新生复合皮肤，而脱细胞真皮的基质对组织再生起到引导效果，加快细胞扩展、再生与自体成纤维细胞生长，重建真皮结构，促进创面愈合[5]。将ADM作为支架，其表面是将自体刃厚皮行自然平铺，可规避排斥反应，移植成活率高，愈合后无挛缩，皮肤有弹性、柔软、耐磨[6]。本研究结果显示，术后3、6个月研究组VSS评分低于对照组，R2、R5高于对照组，提示自体刃厚皮片移植结合异体真皮移植术修复效果良好，可改善瘢痕，增强皮肤弹性。

瘢痕为创伤修复期产物，主要与瘢痕细胞因子和其信号转导途径异常活化相关[7]。TGF-β是瘢痕形成最密切的生长因子，可调节成纤维细胞等修复细胞增殖与合成，刺激肉芽组织的生长，促进创面愈合，而在修复期，EGF能抑制创面炎症反应，并能分泌多种细胞因子，加快胶原沉积，优化创面愈合质量[8]。本研究结果显示，术后1个月研究组血清EGF、TGF-β水平高于对照组，提示自体刃厚皮片移植结合异体真皮移植术治疗能提高血清EGF、TGF-β水平，改善预后。原因为：ADM有良好保湿效果，便于皮片生长扩张，挽救皮肤间生态组织，规避创面扩大与加深，减少炎症与应激反应，提高生长因子活性，缓解瘢痕增生，和自体表皮复合移植后能增强移植物的耐磨性与韧性，避免形成瘢痕，还能促进表皮与真皮连接，与角质产生细胞增殖与分化，利于创面固有屏障作用的恢复。

综上，对功能部位烧伤瘢痕挛缩畸形者进行自体刃厚皮片移植结合异体真皮移植术治疗，可减轻瘢痕，增强皮肤弹性，改善血清TGF-β、EGF水平。